【摘要】 隨機抽取672份護理記錄，由專人進行檢查與評價。結果護理記錄中存在的問題為缺乏記錄的連續(xù)性；有關護理內容少，重點不突出，偏重醫(yī)療的內容多；護理記錄的內容與其它護理文件的內容不一致等。提出加強護理人員的法律觀念；規(guī)范護理記錄書寫標準；加強專業(yè)知識的學習，培養(yǎng)護士的綜合素質和能力；嚴格質量監(jiān)控等相應管理對策。

【關鍵詞】 護理記錄； 分析； 對策

2002年9月1日《醫(yī)療事故處理條例》實施，護理記錄納入住院患者的病歷中。護理記錄是對住院患者全過程進行客觀、真實、準確、及時、完整的記錄；它不僅反映臨床護理質量、護理水平，而且也反映出護士觀察問題、分析問題及解決問題的能力，為總結臨床護理工作經驗、護理科研及教學、分析醫(yī)療護理事故提供有效的資料；是一份完整病案的重要組成部分。鑒此，筆者隨機抽取2003年8月至2004年7月全院15個病區(qū)672份護理記錄，根據《醫(yī)療事故處理條理》，結合本院護理記錄書寫規(guī)范，進行檢查、分析，以期針對存在的問題，尋求改進對策。

1 存在的問題及原因分析

1.1 護理記錄偏重醫(yī)療內容

護理記錄應反映臨床護理工作情況，而從檢查的護理記錄中發(fā)現88.1%（592/672）護理記錄為治療情況，而各項護理工作記錄較少。其原因一是沒有針對患者的護理問題實施有關護理；二是由于工作忙，沒有時間進行詳細記錄，能簡寫就簡寫；另外護士認為一些日常工作不是什么重要內容沒有必要寫。醫(yī)'學教育網|整理例如1例膽囊結石、痛風患者，術后第6天出現發(fā)熱，護士對患者所做的護理是：遵醫(yī)囑肌內注射地塞米松5 mg；囑患者飲水1 000～1 500 ml；嚴密監(jiān)測患者體溫變化，隨時給患者更換床單位及衣服；安慰患者，痛風雙腳給予呋喃西林濕敷，并隨時更換；定時巡視病房滿足患者的生活需要等。但在記錄時只記錄遵醫(yī)囑肌內注射地塞米松5 mg，其它均未記錄。

1.2 將護理記錄與交班報告相混淆

護理記錄應記錄患者某一時間段的病情變化、所實施的護理情況及護理后的效果，而非本班護士需要囑下一班護士需要完成或觀察的情況。而在所檢查的護理記錄中出現請各班繼續(xù)觀察病情變化等內容占36.9%（248/672），與交班報告雷同。主要原因為護士基本概念不清。

1.3 缺乏連貫性

護理記錄缺乏連貫性占35.9%（241/672），如前一班護理記錄中患者有發(fā)熱情況，而在下一班記錄時并未觀察記錄，患者是否仍然存在此類問題，是否給予觀察及護理等不得而知。其主要原因為交接班不清。

1.4 與其它護理文件記錄不一致

護理記錄中常有與其它醫(yī)療文件（如體溫單）記錄不一致的情況，占5.2%（35/672）。如護理記錄中書寫患者腹瀉6次，遵醫(yī)囑用藥，囑患者排便后注意清潔肛周皮膚等，而在體溫單上只記錄2次。導致在1份病歷前后矛盾的現象，不利于舉證倒置（缺乏記錄的真實性，違背了《醫(yī)療事故處理條理》中對記錄的要求）；又如患者青霉素皮試（＋），而在病歷夾表面沒有明顯標志。一是護理人員未按程序執(zhí)行，另外是責任心不夠強。

1.5 護理記錄重點不突出

護理記錄中存在主觀判斷內容，占15.2%（102/672）。如精神好，考慮為×××所致等，不夠客觀、準確、真實。護理記錄千篇一律，不能從護理記錄中體現�？萍膊∽o理的特點，重點護理內容不突出，入院記錄中缺乏入院時患者存在的護理問題及給予的護理措施；如護理記錄要求一級護理每周記錄2次，病情變化隨時記錄。在記錄時只記錄一級護理醫(yī)囑開出當天的情況，而不是記錄患者近3 d的護理情況，這樣就造成時間段的描述不準確、不具體。這種記錄作為舉證的法律依據便顯得蒼白無力。

1.6 量化內容不具體，護理記錄中出現簡寫代碼

護理記錄中仍然出現多、少、高、低、快、慢、約××毫升等含糊不清的情況，不能真正體現護理記錄的準確性。如為患者行“剖腹探查術”簡寫為“剖探”；“硝酸甘油”簡稱為“硝甘”，冬眠靈、非那更簡稱為“冬非”等不規(guī)范的書寫方式。另外由于護理工作忙而忽視護理記錄造成記錄不及時的情況偶有發(fā)生。

1.7 其它

記錄中未使用醫(yī)學術語、眉欄填寫不全，缺少簽字及涂改現象占77.4%（520/672）。其原因多與工作繁忙、規(guī)范護理書寫意識不強、責任心不強等有關。

2 對策

2.1 加強護理人員法律觀念，提高法律意識

在法制日益健全的今天，醫(yī)務人員不僅要有高尚的職業(yè)道德情操，還必須有依法行醫(yī)的素質[1]。為預防醫(yī)療事故的發(fā)生，護理人員必須認真學習醫(yī)療衛(wèi)生相關法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護理規(guī)范和常規(guī)，并在工作實踐中認真貫徹執(zhí)行[2,3]。據此，我院護理部除了組織各科室學習《醫(yī)療糾紛防范與對策》、《醫(yī)療事故處理條例》及配套文件外，還聘請有關法律專家就護理記錄中存在的相關法律問題多次進行有關法律知識的講座，以增強護理人員的法律意識，認識到護理記錄書寫的重要性，從而提高護理記錄的質量。

2.2 規(guī)范護理記錄書寫標準

護士在病歷書寫方面未能像醫(yī)生那樣受過多年系統(tǒng)訓練，且臨床護理記錄書寫沒有統(tǒng)一標準。鑒此，護理部根據《醫(yī)療事故處理條理》規(guī)范制訂有關護理記錄書寫標準，使護理記錄在內容、格式、要求和管理上適應舉證責任倒置的新形勢。要求護理程序貫穿在護理記錄的整個過程中并對全院護士進行培訓。這樣護士在書寫記錄時有規(guī)范可循，從而保證護理記錄客觀、準確、真實、及時反映患者的病情變化及對患者所做的各項護理工作。

2.3 加強專業(yè)知識的培訓學習

我國護理教育長期以來以中專教育為主，雖然在工作中通過繼續(xù)教育及護士自學提高自身的理論水平，但總體上來說還是不能滿足患者對健康需求的需要。因此，加強在職護士專業(yè)知識的培訓和再教育，培養(yǎng)護士理論聯(lián)系實際的能力，使護士不但有良好的醫(yī)德、豐富的專業(yè)知識、精湛的專業(yè)技能，而且有良好的溝通能力、觀察能力及綜合分析問題解決問題的能力，使之更有效地提高護理記錄的書寫質量。

2.4 嚴格質量監(jiān)控

護理記錄真實反映患者的病情、護理工作質量，為醫(yī)療護理教學提供寶貴的第一手資料，并在舉證責任倒置中提供重要的法律依據，因此，護理管理者必須高度重視護理記錄的書寫。我院自護理記錄納入住院患者病歷中以來，在質量控制上實行層層把關，從基層抓起。首先病區(qū)護士長對本病區(qū)的護理記錄進行檢查并指導護士進行正確書寫；其次大科護士長每月組織本系統(tǒng)的護士長對所轄病區(qū)的護理記錄進行抽查；護理部每季度組織質控護士長對全院各病區(qū)護理記錄進行檢查，并設有專職質控護士長對出院病歷進行抽查，做到層層嚴把質量關，發(fā)現問題及時整改。通過大科護士長例會、全院護士長例會對檢查結果中的共性問題進行講評，以減少書寫問題，從而確保護理記錄書寫質量。

【參考文獻】

[1] 李冀寧.正確認識醫(yī)療訴訟的舉證責任倒置、規(guī)范醫(yī)務人員的醫(yī)療行為[J].醫(yī)學與哲學，2002，23（7）：12.

[2] 鞏玉秀.規(guī)范護理行為 完善護理記錄[J].中國護理管理，2003，3（1）：25.

[3] 胡俊靈,李艷.骨科護理記錄書寫缺陷分析與對策[J].護理學雜志，2003，18（12）：930.