臨床醫(yī)學(xué)屬于應(yīng)用科學(xué)范疇,因此,臨床實(shí)踐的重要性不言而喻。縱觀中外臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展史,總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)是至關(guān)重要的。中外名醫(yī)無(wú)不重視臨床技能,包括病史、體檢以及進(jìn)一步的分析綜合,從而得出正確診斷。并善于從中發(fā)現(xiàn)問題,總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。當(dāng)年Babinski對(duì)?趾背屈反應(yīng)的臨床現(xiàn)象進(jìn)行精辟分析,然后得出結(jié)論,時(shí)至今日仍不失其光彩。

近年來國(guó)內(nèi)一些臨床分析的論文質(zhì)量有下降的趨勢(shì);而且有公式化的傾向。報(bào)告某一疾病若干例,年齡范圍,男女各占多少,然后羅列癥狀及體征的百分比以及各種檢查的陽(yáng)性率。最后在討論中引用一些不一定和本文貼切的文獻(xiàn)資料。讀者看了得不出全面的印象,發(fā)現(xiàn)不出重點(diǎn),收獲不大。

究其原因,首先是不重視臨床實(shí)踐,不深入詢問病史,不進(jìn)行仔細(xì)臨床體檢,甚至不做體檢就開出CT、MRI、電生理等各種檢查單。把醫(yī)生所應(yīng)作的分析綜合各項(xiàng)結(jié)果,作出判斷的思維過程簡(jiǎn)單化為看CT、MRI等的報(bào)告決定一切。醫(yī)'學(xué)教育網(wǎng)|整理在這種資料的基礎(chǔ)上寫出的論文難以達(dá)到高水平。此外,這種傾向不僅不利于病人的正確診斷,而且會(huì)增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),也不利于醫(yī)生本人的提高,無(wú)法總結(jié)出有意義的經(jīng)驗(yàn)。應(yīng)該重視一些曾經(jīng)出現(xiàn)過的問題,如當(dāng)國(guó)外報(bào)告顱底異常血管網(wǎng)癥(moya moya)、Crow-Fukase綜合征后,有的醫(yī)生說早就看到過這樣的腦血管造影片,或見過不只一例“Guillan- Barre綜合征”的病人皮膚發(fā)黑。問題在于國(guó)內(nèi)為什么沒有人去深入分析,為什么沒能總結(jié)出這是兩種新的綜合征。

臨床病史和體檢的重要性不應(yīng)因CT、MRI等現(xiàn)代化檢查方法的出現(xiàn)而降低。在現(xiàn)代化儀器出現(xiàn)后,對(duì)很多疾病有了新的認(rèn)識(shí)、新的分型,多數(shù)仍以臨床資料為基礎(chǔ)。如對(duì)基底動(dòng)脈性偏頭痛、額葉癲癇、枕葉癲癇的認(rèn)識(shí),對(duì)遺傳性運(yùn)動(dòng)感覺性神經(jīng)病的分型等。而后用實(shí)驗(yàn)室檢查證實(shí)其可靠性。即使是已非常熟悉的疾病,仍然可以在詳細(xì)的臨床資料的基礎(chǔ)上提出新觀點(diǎn),如缺血性腦血管疾病的OCSP(oxfordshire community stroke project)分型。所以可靠而詳細(xì)的病史及體檢是寫好臨床論文的基礎(chǔ)。沒有這個(gè)基礎(chǔ),正如古語(yǔ)所說的“皮之不存,毛將焉附”,論文就成了無(wú)源之水。

其次是過分偏重現(xiàn)代化實(shí)驗(yàn)室檢查手段。“深藍(lán)”計(jì)算機(jī)奕棋系統(tǒng)曾戰(zhàn)勝過國(guó)際象棋大師。事后華裔設(shè)計(jì)師說:“深藍(lán)”系統(tǒng)僅僅是工具,是由人輸入信息進(jìn)行處理的工具,它沒有智能不會(huì)思考。更何況ＣＴ、ＭＲＩ等儀器。實(shí)驗(yàn)室檢查的任何一項(xiàng)結(jié)果都有多種可能,如周圍神經(jīng)傳導(dǎo)速度變慢,既可能是Guillan- Barre綜合征,又可能是Charcot-Marie-Tooth病或其他疾病,用聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)技術(shù)檢查結(jié)核性腦膜炎不一定可靠,腦脊液寡克隆帶的出現(xiàn)也不完全是多發(fā)性硬化,CT和MRI的一種異常信號(hào)可能是多種疾病的表現(xiàn),這是眾所周知的。如不結(jié)合臨床的癥狀和體征,也難以總結(jié)出有意義的結(jié)論,不能寫出有份量的論文。

不重視分析病史、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查間的內(nèi)在聯(lián)系,不了解正確運(yùn)用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法也是臨床研究論文缺乏活力的原因之一。世界著名的神經(jīng)病學(xué)雜志,如Brain、Neurology以及Epilepsia等幾乎每期都載有質(zhì)量上乘的臨床論文。這些論文之所以能提出令人信服的新觀點(diǎn),就在于正確利用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法分析各種病史、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查的內(nèi)在聯(lián)系。癲癇發(fā)作及綜合征二個(gè)新分類方法的提出就是最好的例證。

在寫論文前應(yīng)較全面而深入地掌握一定數(shù)量的文獻(xiàn)也是不容忽視的。引用文獻(xiàn)不能羅列誰(shuí)說了什么;更不能只選擇符合自己結(jié)論的文獻(xiàn)。而是應(yīng)把文獻(xiàn)的觀點(diǎn)與本文中的結(jié)果作對(duì)比,分析其異同。相異之處應(yīng)討論為什么。如國(guó)外文獻(xiàn)在討論Crow-Fukase與Guillan- Barre綜合征不同之處、在討論基底動(dòng)脈性偏頭痛與枕葉癲癇的異同時(shí)不僅提出為什么不是同一疾病,而且分析其有本質(zhì)的不同。如前者發(fā)現(xiàn)Crow-FukaseＣ綜合征有色素沉著,骨骼變化及骨髓細(xì)胞的異常,后者發(fā)現(xiàn)意識(shí)障礙,視覺先兆后的發(fā)作形式兩者不同,還有神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)的差異,因此,枕葉癲癇不同于基底動(dòng)脈性偏頭痛。其結(jié)論是令人信服的。

總之,應(yīng)該重視臨床基本技能及資料,正確運(yùn)用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法,深入分析,才能寫出高質(zhì)量的臨床論文。