新生兒肺炎患者藥學(xué)監(jiān)護(hù)：

1臨床藥師分析與建議

臨床藥師會診后建議使用亞胺培南-西司他丁鈉抗感染治療，按兒童給藥劑量，用法：年齡在28d～3月者為每次25mg/kg，q6h，靜滴給藥；年齡7～28d者為每次25mg/kg，q8h，靜滴給藥。并建議臨床醫(yī)生密切觀察患兒的病情變化，因該藥可能會導(dǎo)致驚厥等嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)的不良反應(yīng)。

2治療

醫(yī)生采納臨床藥師的建議，經(jīng)治療后患兒精神面貌稍有好轉(zhuǎn)，兩肺仍有呼吸音粗并可聞及少量濕羅音和喉鳴音，見有口吐泡沫痰、陰囊浮腫�；純喝朐旱�6天（06-11）和第9天（06-14）經(jīng)二次藥敏檢測，其結(jié)果示亞胺培南-西司他丁鈉對銅綠假單胞菌仍為敏感，但抗感染效果仍不佳。于第10天（06-15）做血常規(guī)檢測，其結(jié)果示W(wǎng)BC、CRP指標(biāo)高于正常值，提示患兒肺部仍有嚴(yán)重感染。臨床藥師通過查詢有關(guān)治療銅綠假單胞菌感染的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)后，考慮患兒已采用呼吸機(jī)輔助治療10d，該細(xì)菌的難治性可能與其產(chǎn)生生物被膜有關(guān)，應(yīng)再次調(diào)整治療方案（6月16日—6月23日）。再次建議使用注射用亞胺培南-西司他丁鈉，聯(lián)合注射用阿奇霉素和注射用磷霉素鈉，抗感染治療。為增加患兒的血容量和維持血漿膠體滲透壓，加用注射用人血白蛋白。醫(yī)生采納上述治療方案，于第10天（06-15）采集患兒血樣做細(xì)菌培養(yǎng)，其結(jié)果示陰性。于第13天（06-18）行痰液培養(yǎng)，其結(jié)果示銅綠假單胞菌陽性；血樣培養(yǎng)結(jié)果示陰性，但患兒的陰囊部浮腫、雙下肢浮腫逐漸消失，口吐泡沫痰量也逐漸減少。提示患兒病情好轉(zhuǎn)。繼續(xù)用藥3d后患兒兩肺呼吸音稍粗，無濕羅音，證實(shí)亞胺培南-西司他丁鈉聯(lián)合阿奇霉素、磷霉素鈉抗感染治療有效。于第15天（06-21）行痰液培養(yǎng)，其結(jié)果示陰性；患兒病情明顯好轉(zhuǎn)，能完成每次30mL奶量，無咳嗽、喉鳴音、口吐泡沫痰等臨床癥狀；患兒陰囊部浮腫和雙下肢浮腫消失，雙肺聽診未聞及干、濕羅音。復(fù)查患兒的血常規(guī)，其結(jié)果示：WBC、中性粒細(xì)胞計數(shù)和CRP濃度逐漸下降至正常值。于第18天（06-23）因患兒病情好轉(zhuǎn)，其家屬要求出院，準(zhǔn)予出院。 3討論

該患兒在未轉(zhuǎn)入本院前以新生兒肺炎住院治療，并使用多種抗菌藥物治療后未見癥狀好轉(zhuǎn)；轉(zhuǎn)入本院兒科時，血樣和痰液經(jīng)培養(yǎng)，其結(jié)果示多重耐藥銅綠假單胞菌感染。提示：該患兒為醫(yī)院感染性肺炎。多重耐藥機(jī)制是通過β-基苷類修飾酶，改變抗菌藥物的作用靶位，而導(dǎo)致膜通透性降低，以致于主動外排系統(tǒng)排出和形成生物被膜等，增加了臨床治療的難度。并且該患兒經(jīng)呼吸機(jī)輔助治療10d，符合細(xì)菌生物被膜侵入性管道的附著條件，說明細(xì)菌可能產(chǎn)生了生物被膜，而且屬于黏液型，引起臨床的難治性感染。另外，細(xì)菌生物被膜本身可抑制和阻止機(jī)體的免疫反應(yīng)，產(chǎn)生免疫逃逸，導(dǎo)致抗原-抗體復(fù)合物沉積，引起變態(tài)反應(yīng)，使細(xì)菌對機(jī)體的損害進(jìn)一步加重，這也是許多慢性感染性疾病反復(fù)發(fā)作和難以控制的主要原因。表2顯示在用藥治療方案選擇方面，6月9日的方案不選用多黏菌素E和環(huán)丙沙星的理由是它們具有腎毒性和神經(jīng)毒性，不適宜兒童使用或禁用于新生兒；選擇亞胺培南-西司他丁鈉治療的原因是據(jù)文獻(xiàn)報道針對醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）在每種藥物均有效的前提下，單一藥品與多藥聯(lián)用治療的療效是相似的。這一提示得到藥敏結(jié)果后采用多藥聯(lián)用治療轉(zhuǎn)變?yōu)閱我凰幤分委熓强尚泻桶踩�的。�?月16日選擇亞胺培南-西司他丁鈉聯(lián)用阿奇霉素及磷霉素抗感染治療，究其原因：⑴14、l5元環(huán)大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物對細(xì)菌生物被膜結(jié)構(gòu)-藻酸鹽有一定破壞作用，阿奇霉素可以在治療銅綠假單胞菌生物被膜感染中對亞胺培南具協(xié)同作用；⑵增加對細(xì)菌細(xì)胞膜穿透力強(qiáng)的抗菌藥物，如磷霉素能破壞大腸埃希菌與銅綠假單胞菌等細(xì)菌生物被膜或抑制其形成，亦可用于銅綠假單胞菌感染的治療。另外，除了考慮生物被膜因素外，在磷霉素的用法上還采用了“時間差攻擊療法”，即先予磷霉素治療，1h后再給予其他抗菌藥物，此時殺菌效果具最強(qiáng)，抗生素后效應(yīng)（PAE）也具最長。

由于磷霉素是干擾細(xì)菌細(xì)胞壁合成的第一步，使細(xì)菌細(xì)胞壁完整性受損，有利于其他抗菌藥物隨之進(jìn)入菌體內(nèi)，通過不同的作用機(jī)制殺滅細(xì)菌。表1、2顯示在6月15日行血樣細(xì)菌培養(yǎng)為陰性，6月18日痰液培養(yǎng)結(jié)果示銅綠假單胞菌仍為陽性，此時考慮培養(yǎng)的是定植細(xì)菌，因?yàn)樵摼�的藥敏結(jié)果與6月6日的相比，許多抗菌藥物對其敏感，如：替卡西林-克拉維酸鉀、哌拉西林-他唑巴坦、頭孢他啶、阿米卡星、亞胺培南-西司他丁鈉、環(huán)丙沙星等（見表2），且患兒的WBC，中性粒細(xì)胞計數(shù)和CRP濃度逐漸恢復(fù)正常，肺部濕羅音明顯減少，無喉鳴音和口吐泡沫痰的癥狀，食欲好轉(zhuǎn)，其病情逐漸好轉(zhuǎn)，因此維持原來的治療方案至患兒出院。筆者參與本例難治性肺炎的治療，查閱相關(guān)文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)目前在國內(nèi)有關(guān)復(fù)雜感染的報道，特別是涉及生物被膜方面的臨床循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)較少，都是處在實(shí)驗(yàn)室研究或體外實(shí)驗(yàn)研究的基礎(chǔ)上，而不是臨床實(shí)踐領(lǐng)域方面的研究成果，說明國內(nèi)近幾年在這方面的研究停滯不前或罕有新的研究成果的報道。希望在臨床工作的廣大醫(yī)務(wù)工作者和科研人員能做一些有關(guān)藥物針對生物被膜臨床使用方面的評價和交流，以獲得更有價值的借鑒和參考。通過參與這次臨床復(fù)雜感染治療的實(shí)踐，筆者體會到：做為一名合格的臨床藥師，首先要有豐富的藥學(xué)知識，包括臨床藥理學(xué)、藥動藥效學(xué)、藥物治療學(xué)等方面知識，而且當(dāng)今社會發(fā)展迅速，醫(yī)藥學(xué)領(lǐng)域?qū)W術(shù)水平和知識不斷更新提高，新藥也是層出不窮，臨床藥師要及時補(bǔ)充和更新專業(yè)知識，與時俱進(jìn)，在醫(yī)生治療的前提下，臨床藥師利用新的抗感染藥物方面知識，比如本次病例中考慮出現(xiàn)生物被膜而采取的特殊聯(lián)合用藥以及磷霉素使用的時間差攻擊療法，為醫(yī)生提供輔助的用藥方案；其次要深入病區(qū)，積極參與并融入到整個治療團(tuán)隊(duì)中，切實(shí)地提高臨床藥學(xué)的服務(wù)水平，才能給臨床醫(yī)生和患者帶來幫助，發(fā)揮臨床藥師真正有價值的作用。豐富的藥學(xué)知識，包括臨床藥理學(xué)、藥動藥效學(xué)、藥物治療學(xué)等方面知識，而且當(dāng)今社會發(fā)展迅速，醫(yī)藥學(xué)領(lǐng)域?qū)W術(shù)水平和知識不斷更新提高，新藥也是層出不窮，臨床藥師要及時補(bǔ)充和更新專業(yè)知識，與時俱進(jìn)，在醫(yī)生治療的前提下，臨床藥師利用新的抗感染藥物方面知識，比如本次病例中考慮出現(xiàn)生物被膜而采取的特殊聯(lián)合用藥以及磷霉素使用的時間差攻擊療法，為醫(yī)生提供輔助的用藥方案；其次要深入病區(qū)，積極參與并融入到整個治療團(tuán)隊(duì)中，切實(shí)地提高臨床藥學(xué)的服務(wù)水平，才能給臨床醫(yī)生和患者帶來幫助醫(yī)|學(xué)教育網(wǎng)收集整理，發(fā)揮臨床藥師真正有價值的作用。