河南新鄉(xiāng)考點(diǎn)《醫(yī)師資格證書》補(bǔ)發(fā)申請(qǐng)表
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《醫(yī)師資格證書》補(bǔ)發(fā)申請(qǐng)表
姓名 | 性別 | 聯(lián)系方式 | 照 片 | |||||||
民族 | 學(xué)歷 | 證書遺失時(shí)間 | ||||||||
畢業(yè)學(xué)校 | ||||||||||
工作單位 | ||||||||||
醫(yī)師資格證書獲得途徑 | □ 認(rèn)定□ 考試 | |||||||||
醫(yī)師資格證書編碼 | ||||||||||
所登報(bào)刊名稱、日期 | ||||||||||
級(jí)別 | □ 執(zhí)業(yè)醫(yī)師 □ 執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師 | 類別 | □ 臨床 □ 口腔 □ 中醫(yī) □ 公共衛(wèi)生 | |||||||
執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu) 意見 | 負(fù)責(zé)人： 公 章 年 月 日 | |||||||||
省級(jí)衛(wèi)生健康行政部門意見 | 負(fù)責(zé)人： 公 章 年 月 日 | |||||||||
申請(qǐng)需提供材料：1、《醫(yī)師資格證書》補(bǔ)發(fā)申請(qǐng)表一式兩份；2、在省轄市級(jí)以上公開發(fā)行的報(bào)刊上刊登的作廢聲明原件；3、《醫(yī)師資格認(rèn)定申請(qǐng)審核表》或《授予醫(yī)師資格審核表》原件及復(fù)印件；4、身份證原件及復(fù)印件；5、與《醫(yī)師資格認(rèn)定申請(qǐng)審核表》或《授予醫(yī)師資格審核表》原件同底版免冠正面小二寸彩照3張。
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