醫(yī)師定期考核機構(gòu)信息登記表

機構(gòu)名稱

機構(gòu)性質(zhì)

□醫(yī)療機構(gòu)

醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證號碼

□預(yù)防、保健機構(gòu)

中華人民共和國組織機構(gòu)代碼證號碼

□醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)、學(xué)術(shù)組織

社會團體法人登記證號碼：

機構(gòu)地址

法定代表人

聯(lián)系電話

郵政編碼

機構(gòu)一般

情況

提交材料

目錄

（附后）

1.醫(yī)師定期考核機構(gòu)信息登記表；

2.醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證，中華人民共和國組織機構(gòu)代碼證或社會團體法人登記證書副本復(fù)印件；

3.擬成立的醫(yī)師定期考核領(lǐng)導(dǎo)小組組織框架、成員名單及個人簡歷；

4.醫(yī)師定期考核工作制度和具體實施方案；

5.省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他材料。

單位意見

單位（蓋章）

法定代表人（簽字）:                                                    

年  月   日

深圳市醫(yī)師定期考核委員會意見

衛(wèi)生行政部門意見

（蓋章）

（蓋章）

年 月 日

年 月 日