國(guó)家醫(yī)療保障局對(duì)十三屆全國(guó)人大三次會(huì)議

第5468號(hào)建議的答復(fù)

醫(yī)保函〔2020〕151號(hào)

您提出的關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)保支付制度改革的建議收悉，經(jīng)商國(guó)家衛(wèi)生健康委、國(guó)家藥品監(jiān)督管理局、公安部、審計(jì)署，現(xiàn)答復(fù)如下：

一、關(guān)于強(qiáng)化省級(jí)規(guī)劃并持續(xù)優(yōu)化頂層設(shè)計(jì)

黨的十八大以來，我國(guó)衛(wèi)生健康事業(yè)改革發(fā)展取得巨大成就。國(guó)家衛(wèi)生健康委通過著力發(fā)展基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系、全面推開公立醫(yī)院綜合改革、實(shí)施全民健康保障工程建設(shè)規(guī)劃、推進(jìn)國(guó)家醫(yī)學(xué)中心和區(qū)域醫(yī)療中心建設(shè)、發(fā)展醫(yī)療聯(lián)合體等多項(xiàng)舉措，覆蓋城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系不斷健全、資源配置不斷優(yōu)化、能力不斷提升，在應(yīng)對(duì)新冠肺炎疫情中經(jīng)受住了考驗(yàn)，在維護(hù)人民健康方面發(fā)揮了重要作用。一是區(qū)域醫(yī)療中心建設(shè)啟動(dòng)實(shí)施。在河北等8個(gè)省份開展區(qū)域醫(yī)療中心建設(shè)試點(diǎn)，啟動(dòng)第一批10個(gè)試點(diǎn)項(xiàng)目，減少患者跨省、跨區(qū)域流動(dòng)。二是醫(yī)聯(lián)體建設(shè)規(guī)范實(shí)施。在2個(gè)省份和567個(gè)縣開展緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)試點(diǎn)，并確定118個(gè)試點(diǎn)城市開展醫(yī)聯(lián)體網(wǎng)格化管理試點(diǎn)，進(jìn)一步優(yōu)化資源配置，引導(dǎo)優(yōu)質(zhì)資源下沉。三是基層服務(wù)能力持續(xù)提高。持續(xù)深化縣域綜合醫(yī)改，提升縣級(jí)醫(yī)院綜合能力，在20個(gè)省份開展社區(qū)醫(yī)院建設(shè)試點(diǎn)，并持續(xù)推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。

同時(shí)，我局配合國(guó)家衛(wèi)生健康委，高度重視分級(jí)診療制度建設(shè)工作。一是在定點(diǎn)管理方面。到2019年底，全國(guó)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)19.9萬多家，其中社區(qū)及基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)(一級(jí)醫(yī)院及以下)占比超過88%，醫(yī)保部門還明確規(guī)定參保人員必須選擇1-2家社區(qū)或基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)。二是在支付政策方面。對(duì)患者在不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)實(shí)行差別支付政策，支付比例差距拉開5-10個(gè)百分點(diǎn)。三是在支付方式方面。按照《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見》（國(guó)辦發(fā)〔2017〕55號(hào)），鼓勵(lì)對(duì)門診費(fèi)用實(shí)行按人頭付費(fèi)的付費(fèi)方式，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生主動(dòng)做好健康管理。天津市從2014年開始，先后在34家基層醫(yī)院開展了糖尿病按人頭付費(fèi)，通過患者定點(diǎn)就醫(yī)、醫(yī)院簽約服務(wù)、醫(yī)保按人頭付費(fèi)的“契約式”管理服務(wù)模式，以及結(jié)余留用的激勵(lì)約束機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)自我管理，提高糖尿病患者健康管理水平；珠海市于2009年7月1日開始實(shí)施《珠海市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診統(tǒng)籌暫行辦法》，建立起覆蓋所有基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人（含新農(nóng)合）的普通門診統(tǒng)籌制度，保障參保人除門診特定病種以外疾病的門診醫(yī)療。

二、關(guān)于全面建立并有效落實(shí)多元化醫(yī)保支付體系

2019年，全國(guó)各地普遍制定了符合不同醫(yī)療服務(wù)特點(diǎn)的多元復(fù)合支付方式，其中，97.5%的統(tǒng)籌地區(qū)開展醫(yī)?？傤~控制；17%的統(tǒng)籌地區(qū)探索了總額控制點(diǎn)數(shù)法；86.3%的統(tǒng)籌地區(qū)開展了按病種付費(fèi)；75.1%的統(tǒng)籌地區(qū)付費(fèi)病種超過100個(gè)。另外，66.7%的統(tǒng)籌地區(qū)對(duì)于精神病、安寧療護(hù)、醫(yī)療康復(fù)等需要長(zhǎng)期住院治療且日均費(fèi)用較穩(wěn)定的疾病開展按床日付費(fèi)；62.3%的統(tǒng)籌地區(qū)開展按人頭付費(fèi)。

（一）推廣疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)（DRG）國(guó)家試點(diǎn)

一是加強(qiáng)組織實(shí)施。圍繞“制定一組標(biāo)準(zhǔn)、完善一系列政策、建立一套規(guī)程、培養(yǎng)一支隊(duì)伍、打造一批樣板”的目標(biāo)任務(wù)，依照“頂層設(shè)計(jì)、模擬運(yùn)行、實(shí)際付費(fèi)”三步走的推進(jìn)策略，成立DRG付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)技術(shù)指導(dǎo)組，在技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)制定、監(jiān)測(cè)評(píng)估、智能監(jiān)控等方面發(fā)揮重要作用。二是制定技術(shù)規(guī)范。DRG付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)技術(shù)指導(dǎo)組印發(fā)了《國(guó)家醫(yī)療保障DRG分組與付費(fèi)技術(shù)規(guī)范》《國(guó)家醫(yī)療保障DRG（CHS-DRG）分組方案》和《醫(yī)療保障疾病診斷相關(guān)分組（CHS-DRG）細(xì)分組方案（1.0版）》，依據(jù)30個(gè)試點(diǎn)城市近3年來的6200萬份病例數(shù)據(jù)，經(jīng)過中華醫(yī)學(xué)會(huì)組織的臨床論證，形成了376個(gè)ADRG組、618個(gè)DRG細(xì)分組的分組方案。三是加強(qiáng)地方工作指導(dǎo)。各試點(diǎn)城市高度重視，大多數(shù)城市都成立了以市領(lǐng)導(dǎo)為組長(zhǎng)的DRG付費(fèi)工作組，形成了國(guó)家-省市-醫(yī)療機(jī)構(gòu)逐級(jí)培訓(xùn)的機(jī)制。四是開展DRG付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)監(jiān)測(cè)評(píng)估工作，從組織實(shí)施、培訓(xùn)宣傳、保障能力、數(shù)據(jù)采集、標(biāo)準(zhǔn)化和信息化建設(shè)、醫(yī)保經(jīng)辦管理等6個(gè)方面評(píng)價(jià)試點(diǎn)進(jìn)度，確保試點(diǎn)質(zhì)量。

（二）積極推進(jìn)基于大數(shù)據(jù)的按病種分值付費(fèi)

一是研究起草了基于大數(shù)據(jù)的病種分值付費(fèi)有關(guān)技術(shù)規(guī)范，明確了數(shù)據(jù)基礎(chǔ)及適用條件，闡明了病種組合及分值付費(fèi)原理與方法。二是發(fā)揮專家力量通過舉辦論壇，招募專家隊(duì)伍，充實(shí)專業(yè)技術(shù)力量。三是指導(dǎo)地方開展試點(diǎn)，把方案落到實(shí)處。

（三）擬訂緊密型醫(yī)共體總額付費(fèi)政策

根據(jù)前期研究情況和典型地區(qū)調(diào)研情況，形成了對(duì)緊密型醫(yī)共體付費(fèi)的基本框架，明確了促進(jìn)緊密型醫(yī)共體發(fā)展的醫(yī)保支付改革的主要政策，探索對(duì)緊密型醫(yī)共體實(shí)行總額付費(fèi)，加強(qiáng)監(jiān)督考核，結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)，有條件的地區(qū)可按協(xié)議約定向醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)付部分醫(yī)保資金，緩解其資金運(yùn)行壓力。

下一步，我局將形成全系統(tǒng)推進(jìn)支付方式改革的合力，做好復(fù)合型醫(yī)保支付方式的推動(dòng)工作，發(fā)揮醫(yī)保支付方式的激勵(lì)約束作用，提高醫(yī)保精細(xì)化、專業(yè)化水平。

三、關(guān)于拓展藥品耗材帶量采購(gòu)確保醫(yī)?；既焦糙A

按照《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》的要求，我局堅(jiān)持招采合一、量?jī)r(jià)掛鉤，全面實(shí)行藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購(gòu)。一是2020年4月，“4+7”試點(diǎn)一年期滿，25個(gè)中選藥品實(shí)際采購(gòu)量達(dá)約定采購(gòu)量的2.4倍，兌現(xiàn)了“帶量”的承諾，現(xiàn)已順利開展新的采購(gòu)周期，并融入全國(guó)試點(diǎn)擴(kuò)圍；試點(diǎn)全國(guó)擴(kuò)圍已實(shí)施7個(gè)多月，采購(gòu)進(jìn)度達(dá)約定采購(gòu)量的1.6倍。第二批集采啟動(dòng)前遭遇新冠肺炎疫情，除湖北外，其他省份均按時(shí)實(shí)施中選結(jié)果。實(shí)施近4個(gè)月來，采購(gòu)執(zhí)行進(jìn)度達(dá)59%。近期啟動(dòng)第三批國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)，8月20日，第三批國(guó)家藥品集采產(chǎn)生擬中選結(jié)果，56個(gè)擬采購(gòu)藥品有55個(gè)采購(gòu)成功。與當(dāng)前同種藥品最低采購(gòu)價(jià)相比，擬中選藥品平均降價(jià)53%，與前兩批集采平均降幅相當(dāng)。三批國(guó)家集采共包括112個(gè)藥品，按約定采購(gòu)量測(cè)算，每年費(fèi)用從659億元下降到120元，節(jié)約539億元，其中因降價(jià)節(jié)約274億元，因優(yōu)先使用中選藥品產(chǎn)生的替代效應(yīng)265億元，顯著降低患者費(fèi)用負(fù)擔(dān)。集中帶量采購(gòu)?fù)ㄟ^以量換價(jià)、確保使用，擠出藥價(jià)水分，凈化藥品流通秩序，促進(jìn)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)高質(zhì)量發(fā)展；同時(shí)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)收支結(jié)構(gòu)“騰籠換鳥”、理順醫(yī)療服務(wù)價(jià)格體系、改革醫(yī)務(wù)人員薪酬制度創(chuàng)造了空間。二是地方藥品帶量采購(gòu)取得積極進(jìn)展。在國(guó)家組織集采的基礎(chǔ)上，我們積極指導(dǎo)和推動(dòng)各地按照國(guó)家集采的基本原則和主要政策，探索其它藥品的集中帶量采購(gòu)。河北、安徽、福建、湖北、湖南、廣西、青海等省份選擇高血壓和糖尿病用藥、抗生素、抗腫瘤藥等部分采購(gòu)金額較大的藥品開展集采，取得顯著成效，改革形成星火燎原之勢(shì)。三是將帶量采購(gòu)經(jīng)驗(yàn)推向高值醫(yī)用耗材。按照中央治理高值醫(yī)用耗材改革的決策部署，2019年7月我局積極指導(dǎo)和推進(jìn)安徽、江蘇實(shí)現(xiàn)高值醫(yī)用耗材集中帶量采購(gòu)破冰，今年4月指導(dǎo)京津冀等北方9省開展人工晶體聯(lián)盟采購(gòu)。4月重慶等4省份開展了吻合器、補(bǔ)片等耗材聯(lián)盟采購(gòu)，在高值耗材領(lǐng)域探索完善采購(gòu)方式，為更大范圍內(nèi)開展集采積累了經(jīng)驗(yàn)。同時(shí)，山西、福建、陜西、浙江等也進(jìn)行了高值醫(yī)用耗材集中帶量采購(gòu)的探索。

四、關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)保監(jiān)管協(xié)同助力執(zhí)法能力和效果

醫(yī)保基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”，黨中央、國(guó)務(wù)院高度重視醫(yī)?；鸢踩醒腩I(lǐng)導(dǎo)同志多次就基金監(jiān)管工作作出重要批示指示。國(guó)家醫(yī)保局成立以來，堅(jiān)決貫徹落實(shí)黨中央、國(guó)務(wù)院決策部署，始終把加強(qiáng)基金監(jiān)管、維護(hù)基金安全作為首要政治任務(wù)，持續(xù)深入開展打擊欺詐騙保專項(xiàng)治理，探索完善基金監(jiān)管飛行檢查工作機(jī)制，暢通舉報(bào)渠道和督促舉報(bào)線索后續(xù)查處，完善舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制和典型案例曝光制度，推動(dòng)建立基金監(jiān)管長(zhǎng)效機(jī)制。下一步，我局將積極協(xié)調(diào)推進(jìn)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》盡快出臺(tái)，扎實(shí)推進(jìn)以自查自糾為主要內(nèi)容、以兩類機(jī)構(gòu)（醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）為重點(diǎn)的醫(yī)保違法違規(guī)行為專項(xiàng)治理，建立健全長(zhǎng)效機(jī)制，不斷增強(qiáng)人民群眾的獲得感、幸福感和安全感。

國(guó)家藥監(jiān)局高度重視藥品法律法規(guī)和監(jiān)管制度的頂層設(shè)計(jì)。目前，《藥品管理法》《疫苗管理法》《藥品注冊(cè)管理辦法》《藥品生產(chǎn)監(jiān)督管理辦法》均已正式施行，有關(guān)政策紅利持續(xù)釋放。下一步，國(guó)家藥監(jiān)局將結(jié)合監(jiān)管實(shí)際，加快推進(jìn)藥品智慧監(jiān)管行動(dòng)計(jì)劃，強(qiáng)化“互聯(lián)網(wǎng)+藥品”監(jiān)管工作，不斷推動(dòng)藥品生產(chǎn)企業(yè)主動(dòng)提高生產(chǎn)環(huán)節(jié)的自動(dòng)化、信息化能力水平，依職責(zé)督促藥品上市許可持有人建立完善信息化追溯體系，落實(shí)藥品安全有效和可追溯的要求。

審計(jì)署持續(xù)組織各級(jí)審計(jì)機(jī)關(guān)對(duì)醫(yī)保基金籌集、管理和分配使用情況，以及醫(yī)保相關(guān)政策落實(shí)情況進(jìn)行審計(jì)，重點(diǎn)關(guān)注欺詐騙保、支付方式改革、醫(yī)藥價(jià)格改革等。審計(jì)結(jié)果表明，有關(guān)部門和地方注重加強(qiáng)醫(yī)保管理，保障水平不斷提升。下一步，審計(jì)署將嚴(yán)格按照《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見》有關(guān)要求，依法履行審計(jì)監(jiān)督職責(zé)，繼續(xù)深入開展醫(yī)?；饘徲?jì)，關(guān)注基金管理使用和政策執(zhí)行中存在的突出問題，有效發(fā)揮審計(jì)的建設(shè)性作用。

公安部正按照國(guó)務(wù)院統(tǒng)一部署，全力推進(jìn)公安部“互聯(lián)網(wǎng)+監(jiān)管”系統(tǒng)建設(shè)工作?，F(xiàn)已打通與國(guó)家“互聯(lián)網(wǎng)+監(jiān)管”系統(tǒng)的數(shù)據(jù)傳輸鏈路，推送監(jiān)管對(duì)象、監(jiān)管行為等數(shù)據(jù)，可為跨部門協(xié)同聯(lián)動(dòng)執(zhí)法、預(yù)警模型構(gòu)建等場(chǎng)景提供支撐。系統(tǒng)建成后，將全面整合匯聚各類公安監(jiān)管業(yè)務(wù)系統(tǒng)及相關(guān)監(jiān)管數(shù)據(jù)，并以國(guó)家“互聯(lián)網(wǎng)+監(jiān)管”系統(tǒng)為樞紐，聯(lián)通各地區(qū)各部門監(jiān)管系統(tǒng)，可實(shí)現(xiàn)審批聯(lián)動(dòng)、抄告抄送、協(xié)查協(xié)辦、專項(xiàng)整治等跨部門協(xié)同監(jiān)管。

感謝您對(duì)醫(yī)保工作的關(guān)心和支持。

國(guó)家醫(yī)療保障局

2020年10月14日