打擊欺詐騙保行動(dòng)再升級(jí)！醫(yī)保使用監(jiān)管條例來了，關(guān)系到我們每個(gè)人，欺詐騙保行為將無處藏身。

剛剛，國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布“《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)管條例（征求意見稿）》公開征求意見”（以下簡(jiǎn)稱《意見稿》），目的是為加強(qiáng)醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理，保障基金安全，提高基金使用效率，維護(hù)醫(yī)療保障相關(guān)主體的合法權(quán)益。

《意見稿》對(duì)各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)師、藥師以及參保人員等的醫(yī)?；鹗褂眯袨槎甲隽司唧w規(guī)定。

具體有以下幾方面：

醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)

《意見稿》規(guī)定，醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)遵守下列規(guī)定：

（一）根據(jù)國(guó)家有關(guān)基金預(yù)決算制度、財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度建立健全醫(yī)療保障基金內(nèi)部控制制度；

（二）建立與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)集體談判協(xié)商機(jī)制，依法簽訂并履行服務(wù)協(xié)議；

（三）依照協(xié)議約定對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的服務(wù)行為開展稽查審核；

（四）依照協(xié)議約定對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違約行為進(jìn)行處理，需要給予行政處罰的，移交同級(jí)醫(yī)療保障行政部門；

（五）不得組織或參與偽造變?cè)熳C明材料騙取、侵占、挪用醫(yī)療保障基金；

（六）法律法規(guī)和服務(wù)協(xié)議規(guī)定的其他義務(wù)。

定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員

定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員提供醫(yī)療保障服務(wù)，應(yīng)當(dāng)遵守下列規(guī)定：

（一）嚴(yán)格履行醫(yī)療保障管理規(guī)定和協(xié)議約定；

（二）按要求向醫(yī)療保障行政部門報(bào)告監(jiān)管所需信息，并對(duì)信息的真實(shí)性和完整性負(fù)責(zé)；

（三）向參保人員及醫(yī)療救助對(duì)象出具醫(yī)藥費(fèi)用詳細(xì)單據(jù)及相關(guān)資料；

（四）核驗(yàn)參保人員及醫(yī)療救助對(duì)象的醫(yī)療保障有效憑證，做到人證相符；

（五）對(duì)涉嫌欺詐、騙保的行為予以制止，情節(jié)嚴(yán)重的向醫(yī)療保障行政部門舉報(bào)；

（六）不得偽造變?cè)焯幏?、病歷、治療檢查記錄、藥品和醫(yī)療器械出入庫記錄、財(cái)務(wù)賬目等材料騙取醫(yī)療保障基金；

（七）醫(yī)療保障管理的其他規(guī)定。

醫(yī)師、藥師

納入?yún)f(xié)議管理的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含可單獨(dú)執(zhí)業(yè)的助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師）及藥師、定點(diǎn)零售藥店執(zhí)業(yè)藥師提供醫(yī)療保障醫(yī)藥服務(wù)，應(yīng)當(dāng)遵守下列規(guī)定：

（一）根據(jù)醫(yī)療保障管理規(guī)定和協(xié)議約定提供醫(yī)藥服務(wù)；

（二）醫(yī)療保障協(xié)議醫(yī)師藥師管理規(guī)定；

（三）不得偽造變?cè)焯幏健⒉v、治療檢查記錄、藥品和醫(yī)療器械出入庫記錄、財(cái)務(wù)賬目等材料騙取醫(yī)療保障基金；

（四）醫(yī)療保障管理的其他規(guī)定。

參保人員

參保人員及醫(yī)療救助對(duì)象使用醫(yī)療保障基金就診、購藥，應(yīng)當(dāng)遵守下列規(guī)定：

（一）持本人醫(yī)療保障有效憑證就診、購藥并主動(dòng)出示接受查驗(yàn)，不得將本人醫(yī)療保障有效憑證出租（借）給他人；

（二）不得偽造變?cè)熳C明材料騙取醫(yī)療保障基金；

（三）醫(yī)療保障管理的其他規(guī)定。

對(duì)于違法違規(guī)使用醫(yī)保基金的行為，《意見稿》也列出了詳細(xì)處罰措施。根據(jù)情節(jié)嚴(yán)重程度，作出如下處理：

1、違約處理：

對(duì)于定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)通過不合理醫(yī)療行為、虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)或其他方式騙取醫(yī)療保障基金支出的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)依據(jù)簽訂的服務(wù)協(xié)議，給予警示約談、限期整改、暫停撥付、暫停科室結(jié)算、暫停醫(yī)（藥）師服務(wù)資格、中止醫(yī)藥機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算、暫停醫(yī)藥機(jī)構(gòu)定點(diǎn)協(xié)議直至解除協(xié)議。

經(jīng)辦機(jī)構(gòu)未按服務(wù)協(xié)議約定履行義務(wù)的，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)可以向醫(yī)療保障行政部門投訴舉報(bào)，經(jīng)核查屬實(shí)的，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令限期改正，視情節(jié)輕重對(duì)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)主管人員和責(zé)任人員給予相應(yīng)處分。

2、違法違規(guī)處罰

醫(yī)療保障行政部門根據(jù)違法違規(guī)情形有權(quán)作出以下處罰：警告、沒收違法所得并處違法數(shù)額二倍以上五倍以下罰款、責(zé)令經(jīng)辦機(jī)構(gòu)中止或解除醫(yī)（藥）師服務(wù)資格、責(zé)令經(jīng)辦機(jī)構(gòu)中止或解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議、納入失信聯(lián)合懲戒對(duì)象名單、移送有關(guān)行政部門。

有關(guān)行政部門應(yīng)當(dāng)根據(jù)違法違規(guī)情形給予責(zé)令停業(yè)整頓、吊銷執(zhí)業(yè)（經(jīng)營(yíng)）許可證、吊銷執(zhí)業(yè)資格等行政處罰。對(duì)違法違規(guī)的公職人員依法給予行政處分，構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

3、情節(jié)輕微

有下列情形之一的，醫(yī)療保障行政部門給予警示約談，造成醫(yī)療保障基金損失的，責(zé)令退回醫(yī)療保障基金，并處違法數(shù)額二倍罰款：

（一）定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)無正當(dāng)理由不按時(shí)向醫(yī)療保障行政部門報(bào)告信息的，首次漏報(bào)、少報(bào)、瞞報(bào)信息的；

（二）醫(yī)藥服務(wù)行為真實(shí)存在，但申報(bào)項(xiàng)目、金額與真實(shí)服務(wù)行為不相符，差別不大的；

（三）其他社會(huì)影響不大、情節(jié)輕微的違法行為。

4、情節(jié)較重

有下列情形之一的，醫(yī)療保障行政部門通知經(jīng)辦機(jī)構(gòu)中止醫(yī)保服務(wù)協(xié)議6個(gè)月；造成醫(yī)療保障基金損失的，責(zé)令退回醫(yī)療保障基金，并處違法數(shù)額三倍罰款：

（一）定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)向醫(yī)療保障行政部門漏報(bào)、少報(bào)信息2次及以上的；

（二）醫(yī)藥服務(wù)行為部分真實(shí)，但所申報(bào)數(shù)量與實(shí)際情況不符的；

（三）1年后2年內(nèi)再次發(fā)生第二十八條違法行為的；

（四）違法數(shù)額較大的；

（五）其他社會(huì)危害后果較重的違法行為。

有下列情形之一的，醫(yī)療保障行政部門通知醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)解除醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議、解除醫(yī)（藥）師服務(wù)資格，三年內(nèi)不得申請(qǐng)醫(yī)保資格；造成醫(yī)療保障基金損失的，責(zé)令退回醫(yī)療保障基金，并處違法數(shù)額四倍罰款：

（一）定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)向醫(yī)療保障行政部門隱瞞不報(bào)信息2次及以上的；

（二）偽造、變?cè)炱睋?jù)處方騙取醫(yī)療保障基金支出，或倒賣基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品和耗材的；

（三）醫(yī)藥服務(wù)行為全部虛假，虛報(bào)騙取醫(yī)療保障基金支出的；

（四）6個(gè)月后1年內(nèi)再次發(fā)生第二十八、二十九條違法行為的；

（五）違法數(shù)額巨大的；

（六）其他社會(huì)危害后果嚴(yán)重的違法行為。

5、情節(jié)特別嚴(yán)重

有下列情形之一的，醫(yī)療保障行政部門責(zé)令醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)解除醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議、解除醫(yī)（藥）師服務(wù)資格，不再具有申請(qǐng)醫(yī)保定點(diǎn)資格，造成醫(yī)療保障基金損失的，責(zé)令退回醫(yī)療保障基金，并處違法數(shù)額五倍罰款：

（一）定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)故意向醫(yī)療保障行政部門報(bào)告虛假信息的；

（二）組織、教唆他人騙取醫(yī)療保障基金支出，造成惡劣社會(huì)影響的；

（三）違法數(shù)額特別巨大的；

（四）6個(gè)月內(nèi)再次發(fā)生第二十八、二十九、三十條違法行為的；

（五）其他社會(huì)危害后果特別嚴(yán)重，被追究刑事責(zé)任的。

6、出租出借

參保人員及醫(yī)療救助對(duì)象將本人醫(yī)療保障有效憑證出租（借）給他人或定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)騙取醫(yī)療保障基金的，由醫(yī)療保障行政部門追回醫(yī)療保障基金，暫停其聯(lián)網(wǎng)結(jié)算待遇不超過12個(gè)月，并視情節(jié)嚴(yán)重程度處二倍以上五倍以下罰款。

來源：國(guó)家醫(yī)保局

發(fā)布：尹一帆

轉(zhuǎn)自：淄博市衛(wèi)計(jì)委