民     族

所學專業(yè)

醫(yī)學學歷

取得學歷

年     月

有效身份證件號碼

報考類別

試用機構(gòu)

名稱

地址

郵編

登記號

法人姓名

試用起止

時    間

（         ）年（  ）月   至（         ）年（  ）月

主要試用

崗位(科室)

崗位(科室)

名稱

帶教老師評價

帶  教  老  師

醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書號碼

帶教老師簽字

合格

不合格

試用機構(gòu)

考核意見

合格  （        ）     不合格（        ）

   單位法人代表/法定代表人簽字：            單位公章

              年    月    日

注：

1. 本表黑線上方由考生自己填寫，黑線以下由工作機構(gòu)填寫，本表缺項、涂改無效。

2.帶教老師對考生從臨床崗位勝任力、基本技能、醫(yī)患關系、醫(yī)際關系及職業(yè)道德操守等方面作綜合評價是否合格，并在相應欄目劃“√”。

3.軍隊考生須提交團級以上衛(wèi)生部門的審核證明。

4.本表欄目空間不夠填寫，可另附頁。