鄉(xiāng)村醫(yī)生從“赤腳”到“執(zhí)業(yè)”的變遷

二十世紀(jì)中葉，“赤腳醫(yī)生”的出現(xiàn)，讓中國(guó)鄉(xiāng)村，第一次有了系統(tǒng)化的公共衛(wèi)生服務(wù)隊(duì)伍，億萬(wàn)百姓受益。此后半個(gè)多世紀(jì)中，赤腳醫(yī)生隱退，鄉(xiāng)村醫(yī)生接續(xù)，鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)體系經(jīng)歷了輝煌、暗淡再到重新振興的歷程。隨著國(guó)家鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略的提出與推進(jìn)，在未來(lái)，更多鄉(xiāng)村醫(yī)生將由執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師、全科醫(yī)生擔(dān)任，鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)，也正進(jìn)入新的時(shí)代。

從無(wú)到有，鄉(xiāng)村公衛(wèi)理念的誕生

曾多年研究中國(guó)鄉(xiāng)村公共衛(wèi)生史的史學(xué)家楊念群，在他的著作《再造“病人”》中，描繪了一個(gè)古老時(shí)代的鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)——在醫(yī)療層面，寓醫(yī)、藥店坐堂醫(yī)、游醫(yī)、巫醫(yī)共同組成了一個(gè)鄉(xiāng)村醫(yī)療體系。只是，這一體系的力量遠(yuǎn)不如想象的強(qiáng)力。書(shū)中列舉了一位學(xué)者1932年在河北定縣調(diào)查的數(shù)據(jù)，“全縣472個(gè)村，有446名行醫(yī)者和256家草藥店，但其中220個(gè)鄉(xiāng)村無(wú)醫(yī)也無(wú)藥”。在公共衛(wèi)生方面，服務(wù)供給的匱乏更加嚴(yán)峻。

同樣的20世紀(jì)30年代，在條件艱苦的紅色根據(jù)地，鄉(xiāng)村公共衛(wèi)生的雛形卻開(kāi)始出現(xiàn)。1933年，毛澤東在《長(zhǎng)岡鄉(xiāng)調(diào)查》一文中就明確指出，“發(fā)動(dòng)廣大群眾的衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)，減少疾病以至消滅疾病，是每個(gè)鄉(xiāng)蘇維埃的責(zé)任?！?941年，陜甘寧邊區(qū)成立防疫委員會(huì)，陸續(xù)開(kāi)展滅蠅、滅鼠、防治鼠疫霍亂等疫病的軍民衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)。

新中國(guó)成立后，這些運(yùn)動(dòng)轉(zhuǎn)化為群眾衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)，后來(lái)被統(tǒng)稱(chēng)為“愛(ài)國(guó)衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)”。國(guó)家衛(wèi)健委衛(wèi)生發(fā)展研究中心衛(wèi)生服務(wù)體系研究部副主任苗艷青告訴新京報(bào)記者，“最初的愛(ài)國(guó)衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)，其實(shí)就是從鄉(xiāng)村開(kāi)始的”。涵蓋全國(guó)范圍的衛(wèi)生措施，效果是驚人的。在1961年，我國(guó)治愈了最后一例天花患者，徹底消滅了天花，這比世衛(wèi)組織宣布全球消滅天花，早了17年。在此之前，鼠疫、霍亂等長(zhǎng)久為害的傳染性疾病，也已基本消滅。

赤腳醫(yī)生，鄉(xiāng)村養(yǎng)得起的醫(yī)生

如果說(shuō)愛(ài)國(guó)衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)意味著鄉(xiāng)村公共衛(wèi)生的興起，那么“赤腳醫(yī)生”的出現(xiàn)，就是鄉(xiāng)村公衛(wèi)體系建立的標(biāo)志。

1965年6月26日，“把醫(yī)療衛(wèi)生工作的重點(diǎn)放到農(nóng)村去”這一指示發(fā)布后，全國(guó)各地開(kāi)辦培養(yǎng)醫(yī)生的“醫(yī)學(xué)速成培訓(xùn)班”，中國(guó)最初的鄉(xiāng)村公共衛(wèi)生隊(duì)伍開(kāi)始成形。1968年之后，“赤腳醫(yī)生”的名稱(chēng)開(kāi)始為全國(guó)所熟知。

苗艷青介紹，“在鄉(xiāng)村選拔有一定教育背景的人，進(jìn)行短期培訓(xùn)。這在當(dāng)初全國(guó)衛(wèi)生資源極度缺乏的情況下，創(chuàng)新性地解決了農(nóng)村缺醫(yī)少藥的問(wèn)題。這是符合當(dāng)時(shí)農(nóng)村經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的創(chuàng)舉，培養(yǎng)出來(lái)的赤腳醫(yī)生，是農(nóng)村真正能‘養(yǎng)得起’的人”。

和赤腳醫(yī)生幾乎同樣重要的，是農(nóng)村合作醫(yī)療。1966年，長(zhǎng)陽(yáng)縣赤腳醫(yī)生覃祥官做了一個(gè)嘗試，農(nóng)民每人每年交1元合作醫(yī)療費(fèi)，大隊(duì)再人均提留5角錢(qián)作為合作醫(yī)療基金，群眾每次看病只交5分錢(qián)掛號(hào)費(fèi)，看病吃藥不要錢(qián)。這就是最初的農(nóng)村合作醫(yī)療，這一模式在全國(guó)推廣，90%的農(nóng)村居民因此受惠。苗艷青說(shuō)，“赤腳醫(yī)生在那個(gè)醫(yī)療資源極度匱乏的年代，用最小的成本，為最廣大的居民提供了基礎(chǔ)的公共衛(wèi)生服務(wù)。同時(shí)，赤腳醫(yī)生和農(nóng)村合作醫(yī)療相結(jié)合，造就了此后數(shù)十年中鄉(xiāng)村衛(wèi)生的奇跡?！?/p>

鄉(xiāng)村醫(yī)生，市場(chǎng)和公益的博弈

北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部公共衛(wèi)生學(xué)院教授鈕文異，曾趕上過(guò)赤腳醫(yī)生的時(shí)代“末班車(chē)”。1976年，鈕文異到北京順義后沙峪公社燕王莊大隊(duì)插隊(duì)，因此前自學(xué)過(guò)針灸、按摩等技能，被村民推舉為赤腳醫(yī)生，成為村里的第三位赤腳醫(yī)生。

“當(dāng)時(shí)在村里，赤腳醫(yī)生是一個(gè)體面的職業(yè)，而且是收入最高的人，”鈕文異說(shuō)，“計(jì)工分，赤腳醫(yī)生是最高的，而且，走到哪兒都受尊重、受歡迎?！?/p>

改革開(kāi)放后，隨著農(nóng)村集體經(jīng)濟(jì)的變動(dòng)，赤腳醫(yī)生的處境也陡然變得尷尬。苗艷青說(shuō)，“1978年后，農(nóng)村集體經(jīng)濟(jì)逐漸瓦解。農(nóng)村合作醫(yī)療制度沒(méi)有了籌資來(lái)源，赤腳醫(yī)生的收入也沒(méi)有了來(lái)源?！?/p>

1985年1月25日，《人民日?qǐng)?bào)》發(fā)表《不再使用“赤腳醫(yī)生”名稱(chēng)，鞏固發(fā)展鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍》的文章，赤腳醫(yī)生改為“鄉(xiāng)村醫(yī)生”。但實(shí)際上，這篇文章所強(qiáng)調(diào)的兩部分，只有前一部分成為事實(shí)，“赤腳醫(yī)生”的稱(chēng)呼成為了歷史，但改名后的鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍，卻并沒(méi)有真正得到發(fā)展鞏固。苗艷青介紹，“當(dāng)時(shí)國(guó)家也提出要改善鄉(xiāng)村醫(yī)生待遇，但因種種原因沒(méi)有完全落到實(shí)處，之后很長(zhǎng)時(shí)間里，成為了歷史遺留問(wèn)題，難以解決?！?/p>

大量的赤腳醫(yī)生，重新成為農(nóng)民，或者轉(zhuǎn)行。1975年，中國(guó)鄉(xiāng)村有150萬(wàn)赤腳醫(yī)生，而到1986年，全國(guó)有鄉(xiāng)村醫(yī)生證的，只有64萬(wàn)人。苗艷青介紹，“在最初的市場(chǎng)化過(guò)程中，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院都在艱難求存，更不用說(shuō)村衛(wèi)生室了，幾乎沒(méi)有任何的公共衛(wèi)生投資能到達(dá)村一級(jí)?！?/p>

鄉(xiāng)村，這個(gè)衛(wèi)生網(wǎng)絡(luò)中最基礎(chǔ)的一環(huán)，開(kāi)始變得衰弱。

艱難重建，鄉(xiāng)村衛(wèi)生網(wǎng)絡(luò)的復(fù)起

上世紀(jì)九十年代，鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)需求和供給的矛盾愈加明顯，鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)問(wèn)題，再一次得到了全國(guó)范圍內(nèi)的重視。

1992年，原衛(wèi)生部、財(cái)政部聯(lián)合印發(fā)通知，明確通過(guò)財(cái)政投入加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生體系的建設(shè)。不過(guò)，這一投入更多集中在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)一級(jí)?！皩?duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生也有一定的政策幫助，典型的就是以藥養(yǎng)醫(yī)，”苗艷青說(shuō)，“當(dāng)時(shí)的鄉(xiāng)村中，很多村醫(yī)都會(huì)把藥拆開(kāi)來(lái)賣(mài)，農(nóng)民來(lái)買(mǎi)5片止痛藥，村醫(yī)也愿意賣(mài)給他。這也是村醫(yī)為了生存而想出來(lái)的辦法，拆零賣(mài)藥，本身要比整包裝賣(mài)多賺一點(diǎn)兒?！?/p>

就在這個(gè)階段，鄉(xiāng)村醫(yī)生的體系不斷完善。2004年，我國(guó)《鄉(xiāng)村醫(yī)生從業(yè)管理?xiàng)l例》正式實(shí)施，《條例》規(guī)定，鄉(xiāng)村醫(yī)生在執(zhí)業(yè)中有“獲取報(bào)酬”的權(quán)利。

新醫(yī)改以來(lái)，我國(guó)確定了14項(xiàng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，在鄉(xiāng)村，主要由鄉(xiāng)鎮(zhèn)和村衛(wèi)生人員提供?！俺袚?dān)這部分工作量的村醫(yī)，會(huì)得到一定補(bǔ)貼，相當(dāng)于政府購(gòu)買(mǎi)服務(wù)，雖然不多，但畢竟是有了?！泵缙G青說(shuō)。

規(guī)劃未來(lái)，將村醫(yī)變成全科醫(yī)生

今年的疫情，從鄉(xiāng)村暴發(fā)，在一定程度上，也反映出鄉(xiāng)村公共衛(wèi)生的短板，“從2020年到2021年，我們可以看到鄉(xiāng)村在防疫中展現(xiàn)的巨大力量，和高效的組織治理能力。但同時(shí)也要看到，鄉(xiāng)村中，百姓的預(yù)防保健意識(shí)仍有很多不足?！泵缙G青說(shuō)。

近年來(lái)，我國(guó)衛(wèi)生管理部門(mén)多次推動(dòng)鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍的建設(shè)，出臺(tái)了許多鄉(xiāng)村醫(yī)生管理、培訓(xùn)、待遇提升等方面的政策，但相對(duì)鄉(xiāng)村衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)的需求，相對(duì)“健康中國(guó)”的需求，仍有大量不足。

“未來(lái)最先要解決的，可能有兩方面的問(wèn)題，”苗艷青說(shuō)，“一個(gè)是身份問(wèn)題，鄉(xiāng)村醫(yī)生的身份問(wèn)題，至今還沒(méi)能解決。他們畢竟需要一個(gè)穩(wěn)定且明確的身份，由此獲得立身的根基。另一個(gè)是待遇問(wèn)題，提高鄉(xiāng)村醫(yī)生的待遇仍是加強(qiáng)鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)的重要基礎(chǔ)?！?/p>

未來(lái)的圖景正在日益清晰。2021年《政府工作報(bào)告》提出，要“構(gòu)建強(qiáng)大公共衛(wèi)生體系，完善城鄉(xiāng)醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)”“加強(qiáng)全科醫(yī)生和鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)”?！多l(xiāng)村振興戰(zhàn)略規(guī)劃（2018-2022年）》中更明確提出，要“切實(shí)加強(qiáng)鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)，支持并推動(dòng)鄉(xiāng)村醫(yī)生申請(qǐng)執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師資格”。

在未來(lái)，隨著鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略的不斷推進(jìn)，鄉(xiāng)村醫(yī)生，這個(gè)一度輝煌、又一度落寞的職業(yè)，無(wú)疑會(huì)重新爆發(fā)出巨大的力量，再一次重塑與升級(jí)中國(guó)鄉(xiāng)村的衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)，讓5億多農(nóng)民，步入更加健康的生活中。