鄉(xiāng)村全科助理醫(yī)師實(shí)踐技能第二站：胸部視診

2020-12-22 15:11 醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)

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題號(hào)？：胸部視診，全肺

聽(tīng)診，肺部靜脈曲張血流方向，肛門(mén)指診

解析：一、胸部視診

1.胸部體表標(biāo)志包括骨骼標(biāo)志、垂直線標(biāo)志、自然陷窩、肺和胸膜的界限。

（1）骨性標(biāo)志

1）胸骨角（Louis角)：胸骨柄與胸骨體的連接處，其兩側(cè)分別與左右第2肋軟骨相連接。平氣管分叉、心房上緣、上下縱隔交界、第4胸椎下緣。

2）肩胛骨：被檢查者雙臂下垂，肩胛下角平第7或第8肋骨水平，相當(dāng)于第8胸椎水平。

3）C7棘突：最明顯的棘突,用于計(jì)數(shù)椎體。

4）肋脊角：第12肋與脊柱的成角，其內(nèi)為腎臟和輸尿管起始部。

（2）垂直線標(biāo)志：包括前正中線、鎖骨中線、腋前線、腋中線、腋后線、肩胛下角線（肩胛線）、后正中線。其中標(biāo)注鎖骨中線時(shí)，利用直尺測(cè)定鎖骨胸骨端和肩峰端之間的中點(diǎn)，然后用皮尺向下引，測(cè)量并記錄左鎖骨中線距前正中線之間的投影距離，作為心臟測(cè)量的參照。

（3）胸部陷窩：包括腋窩、胸骨上窩、鎖骨上窩等。其中腋窩和鎖骨上窩是觸診淺表淋巴結(jié)的重要部位。

（4）肺和胸膜的界限：肺下界最為重要，分別位于鎖骨中線（右）第6肋間、腋中線第8肋間、肩胛線第10肋間。

2.胸壁、胸廓

（1）胸壁：觀察胸壁靜脈有無(wú)充盈、曲張。前胸壁靜脈曲張常見(jiàn)于上腔靜脈阻塞，血流方向向下。側(cè)胸壁和腹壁靜脈曲張，血流方向向上見(jiàn)于下腔靜脈阻塞。觀察胸壁皮膚有無(wú)皮疹、蜘蛛痣。

（2）胸廓：觀察胸廓形態(tài)。正常胸廓兩側(cè)大致對(duì)稱，呈橢圓形,前后徑：：：左右徑約為1：：：1.5。

1）胸廓形態(tài)異常：①桶狀胸：前后徑：左右徑≥1，同時(shí)伴肋間隙增寬，見(jiàn)于肺氣腫；②佝僂病胸：為佝僂病所致胸廓改變，包括佝僂病串珠、肋膈溝；③漏斗胸；④雞胸；⑤脊柱畸形所致胸廓畸形：脊柱前凸、后凸或側(cè)彎均可造成胸廓形態(tài)異常。

2）單側(cè)胸廓形態(tài)異常：?jiǎn)蝹?cè)胸廓膨?。阂?jiàn)于大量胸腔積液、氣胸等；單側(cè)胸廓塌陷：見(jiàn)于胸膜肥厚粘連、大面積肺不張、肺葉切除術(shù)后等。

3.呼吸運(yùn)動(dòng)、呼吸運(yùn)動(dòng)的頻率和節(jié)律、呼吸時(shí)相變化

（1）呼吸運(yùn)動(dòng)

1）正常的呼吸運(yùn)動(dòng)：胸式呼吸多見(jiàn)于成年女性；腹式呼吸多見(jiàn)于成年男性及兒童。

2）呼吸運(yùn)動(dòng)類(lèi)型變化及其臨床意義：①胸式呼吸減弱或消失：見(jiàn)于肺及胸膜炎癥、胸壁或肋骨病變；②腹式呼吸減弱或消失：見(jiàn)于腹膜炎、大量腹水、肝脾顯著腫大、腹腔巨大腫物、妊娠等。

3）呼吸運(yùn)動(dòng)強(qiáng)弱變化的臨床意義：①呼吸淺快：見(jiàn)于肺、胸膜疾患，呼吸肌運(yùn)動(dòng)受限（膈肌癱瘓、.腸脹氣、大量腹水)；②呼吸深快：見(jiàn)于劇烈運(yùn)動(dòng)、情緒激動(dòng)、Kussmaul呼吸。

4）兩側(cè)呼吸動(dòng)度變化：兩側(cè)呼吸動(dòng)度不對(duì)稱時(shí)，呼吸動(dòng)度弱的一側(cè)往往為病變側(cè)，如肺炎、胸膜炎、胸水、氣胸等。

（2）呼吸運(yùn)動(dòng)的頻率和節(jié)律

1）正常人呼吸運(yùn)動(dòng)的頻率和節(jié)律：呼吸頻率12～20次/分，與脈搏之比約為1：：：4。節(jié)律均勻而整齊。

2）呼吸運(yùn)動(dòng)頻率變化：①呼吸過(guò)快：＞20次/分，見(jiàn)于缺氧、酸中毒、高熱等；②呼吸過(guò) 緩：<12次/分，見(jiàn)于呼吸中樞抑制及顱內(nèi)壓增高等。

2）呼吸運(yùn)動(dòng)節(jié)律異常：①潮式呼吸（Cheyne-Stokes呼吸)：間歇性高通氣和呼吸暫停周期性交替，呼吸暫停持續(xù)15～60秒，然后呼吸幅度逐漸增加，達(dá)到最大幅度后慢慢降低直至呼吸暫停，見(jiàn)于藥物所致呼吸抑制、充血性心力衰竭、大腦損害（通常在腦皮質(zhì)水平）；；②間停呼吸（Biots呼吸)：呼吸暫停后呼吸頻率和幅度迅速恢復(fù)到較正常稍高的水平，然后在呼吸暫停時(shí)呼吸迅速終止，見(jiàn)于顱內(nèi)壓增高、藥物所致呼吸抑制、大腦損害（通常在延髓水平)；③Kussmaul呼吸：呼吸深快，見(jiàn)于代謝性酸中毒；④?chē)@息樣呼吸：見(jiàn)于焦慮癥或抑郁癥等。

（3）呼吸時(shí)相變化

1)吸氣相延長(zhǎng)：主要見(jiàn)于上呼吸道狹窄、大氣道（氣管）狹窄，常常伴有“三凹征”，即吸氣時(shí)出現(xiàn)胸骨上窩、鎖骨上窩和肋間隙凹陷。

2)呼氣相延長(zhǎng)：主要見(jiàn)于哮喘、慢性阻塞性肺疾病。常常伴有桶狀胸、哮鳴音等異常體征。急性左心衰竭時(shí)亦可出現(xiàn)，稱為“心源性哮喘”,需與支氣管哮喘相鑒別。

二、肺部聽(tīng)診

胸部聽(tīng)診包括呼吸音、啰音、語(yǔ)音共振和胸膜摩擦音。聽(tīng)診時(shí)由肺尖開(kāi) 始，自上而下分別檢查前胸部、側(cè)胸部和背部，對(duì)稱部位進(jìn)行對(duì)比。被檢者微張口均勻呼吸，深呼吸有助于發(fā)現(xiàn)不明顯的體征。如聽(tīng)到少量或不對(duì)稱的啰音，可囑患者咳嗽數(shù)聲后聽(tīng)診，如消失，提示為氣道內(nèi)分泌物或墜積性因素（多見(jiàn)于老年人）所致。

1.正常呼吸音的種類(lèi)和分布

（1）肺泡呼吸音：見(jiàn)于大部分胸部聽(tīng)診區(qū)域。

（2）支氣管肺泡呼吸音：見(jiàn)于胸骨兩側(cè)第1、2肋間、肩胛間區(qū)。

（3）支氣管呼吸音：見(jiàn)于喉部、鎖骨上窩、背部T1、T2水平。

2.異常呼吸音

（1）病理性支氣管呼吸音和支氣管肺泡呼吸音：在正常肺泡呼吸音分布區(qū)域聽(tīng)到支氣管呼吸音或支氣管肺泡呼吸音均為異常。主要機(jī)制為肺組織傳導(dǎo)增強(qiáng)，見(jiàn)于肺實(shí)變、大的空洞以及大量積液上方的壓迫性肺不張。

（2）呼吸音減弱：見(jiàn)于各種原因所致的肺泡通氣量下降，如氣道阻塞、呼吸泵（呼吸肌病變或胸廓活動(dòng)受限）功能障礙；胸膜病變（胸水、氣胸、胸膜肥厚）等。對(duì)側(cè)肺部往往出現(xiàn)代償性肺泡呼吸音增強(qiáng)。

3.啰音分為干性啰音和濕性啰音。

(1)干性啰音：發(fā)生機(jī)制為氣管支氣管或細(xì)支氣管狹窄，包括炎癥、平滑肌痙攣、外壓、新生物、黏稠分泌物。其特點(diǎn)為持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，呼氣相明顯，強(qiáng)度及性質(zhì)易變。

1）高調(diào)性干啰音（哮鳴音或哨笛音)：見(jiàn)于小支氣管或細(xì)支氣管病變。雙肺彌漫性分布的哮鳴音常見(jiàn)于哮喘、慢性支氣管炎、心源性哮喘等；限局性哮鳴音常見(jiàn)于氣道局部狹窄，如腫瘤、氣道內(nèi)異物。

2）低調(diào)性干啰音（鼾音)：見(jiàn)于氣管或主支氣管病變。

3）喘鳴：和其他干啰音不同，發(fā)生于吸氣相，高調(diào)而單一。見(jiàn)于上呼吸道或大氣道狹窄，如喉頭痙攣、聲帶功能紊亂、氣管腫物等。

（2）濕啰音：發(fā)生機(jī)制為氣體通過(guò)呼吸道內(nèi)存在的稀薄分泌物時(shí)產(chǎn)生水泡并破裂。特點(diǎn)為斷續(xù)而短暫，多見(jiàn)于吸氣相。分為粗濕啰音、中濕啰音、細(xì)濕啰音（又稱為大、中、小水泡音)、捻發(fā)音。主要見(jiàn)于支氣管病變（慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張)、感染性或非感染性肺部炎癥、肺水腫、肺泡出血。不同類(lèi)型的濕性啰音提示分泌物的主要存在部位，如肺炎時(shí)常為細(xì)濕啰音，急性肺水腫時(shí)粗、中、細(xì)濕啰音可同時(shí)出現(xiàn)。

濕性啰音的某些特征對(duì)診斷有重要意義，如隨體位變化的濕性啰音常提示充血性心力衰竭；長(zhǎng)期存在的固定性濕性啰音提示支氣管擴(kuò)張、慢性肺膿腫等。一種高調(diào)、密集，類(lèi)似于撕扯尼龍拉扣的細(xì)濕啰音，稱為爆裂音（Velcro啰音)，主要見(jiàn)于某些類(lèi)型的間質(zhì)性肺?。ㄈ缣匕l(fā) 性肺纖維化)。

4.語(yǔ)音共振意義同觸覺(jué)語(yǔ)顫。包括羊鳴音、耳語(yǔ)音等。

5.胸膜摩擦音意義同胸膜摩擦感，較敏感。較局限的摩擦音見(jiàn)于累及胸膜的肺炎或肺栓塞。

三、肺部靜脈曲張血流方向

前胸壁靜脈曲張常見(jiàn)于上腔靜脈阻塞，血流方向向下。側(cè)胸壁和腹壁靜脈曲張，血流方向向上見(jiàn)于下腔靜脈阻塞。

四、肛門(mén)指診

檢查時(shí)患者釆取肘膝位或側(cè)臥位，檢查者戴手套，涂以潤(rùn)滑劑。輕柔地插入肛門(mén)、直腸內(nèi)。先后檢查括約肌的緊張度、肛管及直腸內(nèi)壁。了解黏膜是否光滑，有無(wú)腫塊及搏動(dòng)感。直腸觸痛多見(jiàn)于感染，堅(jiān)硬而凹凸不平的包塊多為直腸癌，柔軟而光滑的包塊多為息肉。指套帶有黏液、膿液或血液時(shí)應(yīng)進(jìn)行內(nèi)鏡檢查。