病史采集是鄉(xiāng)村全科助理醫(yī)師實(shí)踐技能常試題，大家是否了解呢？在此醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)小編為大家整理如下內(nèi)容：

男性，45歲。雙下肢水腫3個(gè)月。氣短2周門診就診。既往有“風(fēng)濕性心臟瓣膜病”病史7年。

（一）現(xiàn)病史（10分）

1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問（7分）

（1）發(fā)病誘因：有無勞累、情緒激動(dòng)、感染。（1分） 

（2）水腫：發(fā)生的緩急、程度，是否為凹陷性及對稱性，有無其他部位水腫，加重或緩解因素（與活動(dòng)、體位及呼吸的關(guān)系）。（2分）

部位、性質(zhì)、程度（次數(shù)、緩急）、時(shí)間規(guī)律，影響因素。

（3）呼吸困難（氣短）：出現(xiàn)的時(shí)間及程度，是陣發(fā)性還是持續(xù)性，有無夜間發(fā)作，加重或緩解因素（與活動(dòng)及體位的關(guān)系）。（2分） 

（4）伴隨癥狀：有無發(fā)熱、咳嗽、咳痰、咯血，有無胸痛、胸悶、心悸，有無暈厥，有無脹痛、腹痛，有無尿量減少。（1.5分）有無關(guān)節(jié)腫脹、皮膚紅斑及皮下結(jié)節(jié)。（0.5分）

部位、性質(zhì)、程度（次數(shù)、緩急）、時(shí)間規(guī)律，影響因素。

2.診療經(jīng)過（2分）

（1）是否曾到醫(yī)院就診，做過哪些檢查：胸部X線片、心電圖、超聲心動(dòng)圖。（1分） 

（2）治療情況：是否用過利尿劑及洋地黃類藥物治療，療效如何。（1分） 

3.一般情況（1分）

發(fā)病以來精神、飲食、睡眠、大便及體重變化情況。（1分）

（二）其他相關(guān)病史（3分）

1.有無藥物過敏史。（0.5分）

2.“風(fēng)濕性心臟瓣膜病”診治情況。（0.5分） 

3.與該病相關(guān)的其他病史 有無高血壓史、有無反復(fù)上呼吸道感染、心律失常史，有無肝病、腎病、營養(yǎng)不良史。（2分）

（三）問診技巧（2分）

1.條理性強(qiáng)，能抓住重點(diǎn)。（1分）

2.能夠圍繞病情詢問。（1分）

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