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　　第十九章　　黃疸

【考頻指數(shù)】★★★

【考點精講】

黃疸是指血清中的膽紅素升高而引起皮膚、黏膜及鞏膜黃染的癥狀和體征。

正常值

總膽紅素：17.1μmol/L（1.0mg/dl）

結(jié)合膽紅素：3.42μmol/L（0.2mg/dl）

非結(jié)合膽紅素：13.68μmol/L（0.8mg/dl）

隱性黃疸：17.1～34.2μmol/L（1.0～2.0mg/dl），臨床上不易察覺。

顯性黃疸：超過34.2μmol/L（2.0mg/dl），鞏膜及皮膚出現(xiàn)黃疸。

溶血性黃疸——如多種溶血性疾病。通常皮膚、黏膜呈淺檸檬色。急性溶血可伴有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、嘔吐、背痛，并可伴貧血和血紅蛋白尿（尿呈醬油色或茶色）。

肝細胞性黃疸——肝細胞受損。如病毒性肝炎、藥物中毒性肝炎等。皮膚、黏膜黃染，食欲減退。

膽汁淤積性黃疸——膽道梗阻。皮膚呈暗黃色或黃綠色，可伴有皮膚瘙癢、尿色深、糞便顏色變淺或呈白陶土色。

先天性非溶血性黃疸——如：Gilbert綜合征、Dubin-Johnson綜合征、Crigler-Najjar綜合征、Rotor綜合征。

伴隨癥狀特點：

伴發(fā)熱多見于肝膽系統(tǒng)炎癥或其他部位感染。如病毒性肝炎；

伴腹痛，如上腹劇痛：膽道結(jié)石、蛔蟲及肝膿腫的可能性；黃疸、寒戰(zhàn)、發(fā)熱，即查科三聯(lián)征，提示急性化膿性膽管炎；

伴皮膚瘙癢、尿色深黃、大便顏色變淺提示有膽道梗阻、膽汁淤積。

處理和轉(zhuǎn)診

應首先尋找和確定黃疸的病因，對癥治療。

1.一般處理　戒酒。膽道疾病應予低脂飲食；肝病患者應以高熱量、優(yōu)質(zhì)蛋白、高維生素、低脂肪飲食為主。

2.被毒蛇咬傷致急性溶血和血紅蛋白尿者，可應用右旋糖苷、糖皮質(zhì)激素，同時堿化尿液，以減少血紅蛋白沉積，防止急性腎衰竭。

3.毒蕈中毒者，應積極糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，利尿，促使毒物排出?？捎?%碳酸氫鈉堿化尿液。保肝。糖皮質(zhì)激素應用。

4.若發(fā)生不同血型輸血，應立即停止輸血，并進行：①抗休克治療；②保護腎功能；靜脈滴注5%碳酸氫鈉250ml以堿化尿液；③維持水電解質(zhì)與酸堿平衡；④防治DIC；⑤如果輸入的異型血量過大或癥狀嚴重時可考慮換血治療。如無搶救條件，應請會診或適時轉(zhuǎn)診。

5.病毒性肝炎及時轉(zhuǎn)診。

6.梗阻性黃疸應及時轉(zhuǎn)診。

7.對于缺乏診治設(shè)備和能力的醫(yī)療機構(gòu)應及時轉(zhuǎn)診。

【進階攻略】

黃疸的發(fā)病機制及鑒別容易出題，經(jīng)常出一些A1型題或A2型題目。

診療思路：

1.了解黃疸的發(fā)作特點、程度、有無進展，持續(xù)時間；

2.根據(jù)伴隨癥狀進行問診，明確病因；

3.型必要的輔助檢查如，血生化及尿液、B超、CT、MRI、MRCP、肝活檢等；

4.明確病因?qū)ΠY出路，病因不明及時轉(zhuǎn)診。

【易錯易混淆辨析】

溶血性黃疸：總膽紅素↑間接膽紅素↑↑尿膽原↑

肝細胞性黃疸：總膽紅素↑間接膽紅素↑直接膽紅素↑轉(zhuǎn)氨酶↑↑堿性磷酸酶↑白蛋白↓尿膽紅素（+）尿膽原輕度↓

膽汁淤積性黃疸：總膽紅素↑直接膽紅素↑↑堿性磷酸酶↑↑血膽固醇↑↑白蛋白正常，尿膽紅素（++），尿膽原↓

【知識點隨手練】

一、A1型選擇題

1.關(guān)于黃疸的分類特點正確的是

A.按病因分為溶血性黃疸、肝細胞性黃疸、膽汁淤積性黃疸、先天性非溶血性黃疸

B.血膽紅素在17.1～34.2μmol/L時稱顯性黃疸

C.血液中膽紅素增加而膽酸正常為膽汁淤積

D.血液中膽紅素正常而膽酸升高為高膽紅素血癥

E.正常情況下血膽紅素最高為17.1μmol/L

2.肝細胞性黃疸正確的是

A.總膽紅素↑間接膽紅素↑直接膽紅素↑尿膽原↓

B.總膽紅素↑間接膽紅素↑↑尿膽原↑

C.總膽紅素↑直接膽紅素↑↑堿性磷酸酶↑↑

D.總膽紅素↑直接膽紅素↑↑堿性磷酸酶↓↓

E.總膽紅素↑間接膽紅素↑↑尿膽原↓

【知識點隨手練參考答案及解析】

一、A1型選擇題

1.A

【答案解析】正常值：

總膽紅素：17.1μmol/L（1.0mg/dl）

結(jié)合膽紅素：3.42μmol/L（0.2mg/dl）

非結(jié)合膽紅素：13.68μmol/L（0.8mg/dl）

隱性黃疸：17.1～34.2μmol/L（1.0～2.0mg/dl），臨床上不易察覺。

顯性黃疸：超過34.2μmol/L（2.0mg/dl），鞏膜及皮膚出現(xiàn)黃疸。

高膽紅素血癥：膽紅素增加而膽酸正常。

膽汁淤積：膽酸增高而膽紅素正常。

膽汁淤積性黃疸：膽酸和膽紅素均升高。

黃疸按病因分為溶血性黃疸、肝細胞性黃疸、膽汁淤積性黃疸、先天性非溶血性黃疸。

2.A

【答案解析】肝細胞性黃疸：總膽紅素↑間接膽紅素↑直接膽紅素↑轉(zhuǎn)氨酶↑↑堿性磷酸酶↑白蛋白↓尿膽紅素（+）尿膽原輕度↓

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