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　　第十章　　肺炎的治療原則、預(yù)防、轉(zhuǎn)診

【考頻指數(shù)】 ★★★

【考點(diǎn)精講】

一、成人肺炎

抗感染治療：肺炎治療的最主要環(huán)節(jié)。

抗菌治療包括經(jīng)驗(yàn)性治療和抗病原體治療。

抗生素治療后48～72小時(shí)應(yīng)對(duì)病情進(jìn)行評(píng)價(jià)，治療有效表現(xiàn)為體溫下降、癥狀改善、白細(xì)胞逐漸降低或恢復(fù)正常，而X線(xiàn)胸片病灶吸收較遲。如用藥72小時(shí)后癥狀無(wú)改善，需仔細(xì)分析，作必要的檢查，進(jìn)行相應(yīng)處理。

一般在肺部感染控制不佳；重癥肺炎、合并其他基礎(chǔ)疾病出現(xiàn)惡化的情況需要轉(zhuǎn)診。

二、小兒支氣管肺炎的治療

1.采用綜合治療，原則為控制炎癥、改善通氣功能、對(duì)癥治療、防止和治療并發(fā)癥。

（1）一般治療及護(hù)理

氧療：面罩給氧流量為2～4L/min，氧濃度為50%～60%。

（2）抗感染治療

1）抗生素治療——明確為細(xì)菌感染或病毒感染；繼發(fā)細(xì)菌感染者應(yīng)使用抗生素。

根據(jù)不同病原選擇抗生素：

①肺炎鏈球菌：青霉素敏感者首選青霉素或羥氨芐青霉素（阿莫西林）；青霉素過(guò)敏者選用紅霉素類(lèi)；

②金黃色葡萄球菌：甲氧西林敏感者首選苯唑西林鈉或氯唑西林鈉，耐藥者選用萬(wàn)古霉素；

③流感嗜血桿菌：首選阿莫西林加克拉維酸（或加舒巴坦）；

④大腸桿菌和肺炎桿菌：首選頭孢曲松或頭孢噻肟，綠膿桿菌肺炎首選替卡西林加克拉維酸；

⑤肺炎支原體和衣原體：首選大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素如紅霉素、阿奇霉素。

2）用藥時(shí)間

一般應(yīng)持續(xù)至體溫正常后5～7天，癥狀、體征消失后3天停藥。

支原體肺炎至少使用抗菌藥物2～3周。

葡萄球菌肺炎在體溫正常后2～3周可停藥，一般總療程≥6周。

3）抗病毒治療——無(wú)特效抗病毒藥，病毒唑。

干擾素：對(duì)病毒性肺炎有效，霧化吸入比肌注療效好。

聚肌胞、乳清液等。

（3）腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用

（4）并發(fā)癥及并發(fā)癥的治療

（5）糖皮質(zhì)激素

糖皮質(zhì)激素可減少炎癥滲出，解除支氣管痙攣，改善血管通透性和微循環(huán)，減輕顱內(nèi)壓。

使用指征為：

①?lài)?yán)重憋喘或呼吸衰竭；

②全身中毒癥狀明顯（高熱不是激素的適應(yīng)癥）；

③合并感染中毒性休克；

④出現(xiàn)腦水腫。

⑤胸腔積液（減少液體分泌）

⑥中毒性腦病。上述情況可短期應(yīng)用激素。

2.預(yù)防　增強(qiáng)體質(zhì)，減少被動(dòng)吸煙，室內(nèi)通風(fēng)，積極防治營(yíng)養(yǎng)不良、貧血及佝僂病等，注意手衛(wèi)生、避免交叉感染。針對(duì)某些常見(jiàn)細(xì)菌和病毒，疫苗接種可有效降低兒童肺炎患病率。

3.轉(zhuǎn)診　缺氧不改善、氣道不通、體溫不退、一般狀況差、需行氣管插管、機(jī)械通氣、重癥肺炎、肺炎并發(fā)癥、肺炎遷延不愈、慢性肺炎患兒應(yīng)轉(zhuǎn)診治療。

【進(jìn)階攻略】

重點(diǎn)掌握：首先明確病原體然后再選擇不同的藥物治療。

【易錯(cuò)易混淆辨析】

青壯年和無(wú)基礎(chǔ)疾病的社區(qū)獲得性肺炎患者，常用大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、青霉素類(lèi)、第一代頭孢菌素和喹諾酮類(lèi)等。老年人、有基礎(chǔ)疾病或需要住院的社區(qū)獲得性肺炎，常用第二、三代頭孢菌素、β-內(nèi)酰胺類(lèi)/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑和喹諾酮類(lèi)，可聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)或氨基糖苷類(lèi)。醫(yī)院獲得性肺炎常用第二、三代頭孢菌素、β-內(nèi)酰胺類(lèi)/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑、喹諾酮類(lèi)或碳青霉烯類(lèi)。

【知識(shí)點(diǎn)隨手練】

一、A1型選擇題

1.主要用于治療非典型病原（肺炎支原體、肺炎衣原體、軍團(tuán)菌）所致肺炎的抗菌藥物種類(lèi)是

A.β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素

B.大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素

C.氨基糖苷類(lèi)抗生素

D.氟喹諾酮類(lèi)

E.磺胺類(lèi)

2.支氣管肺炎腎上腺皮質(zhì)激素常用

A.氫化可的松

B.潑尼松

C.潑尼松龍

D.甲基潑尼松龍

E.地塞米松

【知識(shí)點(diǎn)隨手練參考答案及解析】

一、A1型選擇題

1.B

【答案解析】非典型病原所致肺炎首選紅霉素，紅霉素屬于大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素，故選B。

2.E

【答案解析】糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用：糖皮質(zhì)激素可減少炎癥滲出，解除支氣管痙攣，改善血管通透性，改善微循環(huán)，降低顱內(nèi)壓。適應(yīng)癥：①全身中毒癥狀明顯；②嚴(yán)重喘憋或呼吸衰竭；③合并感染性休克；④伴有腦水腫、中毒性腦病等。常用琥珀酸氫化可的松5～10mg/（kg·d），或地塞米松0.1～0.3mg/（kg·d），療程3～5日。

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