關于“2021年鄉(xiāng)村全科助理醫(yī)師課程“公共衛(wèi)生-居民健康管理”基礎班講義”相關內(nèi)容，相信參加2021年鄉(xiāng)村全科助理醫(yī)師考試的考生都在關注，為方便大家了解，在此醫(yī)學教育網(wǎng)小編為大家整理如下內(nèi)容：

第01講　居民健康檔案管理

居民健康檔案管理

一、服務對象

轄區(qū)內(nèi)常住居民（指居住半年以上的戶籍及非戶籍居民），重點人群為：

①0～6歲兒童

②孕產(chǎn)婦

③老年人

④慢性病患者

⑤嚴重精神障礙患者

⑥肺結核患者等

二、居民健康檔案的內(nèi)容、建立、使用、終止和保存服務內(nèi)容

（一）居民健康檔案內(nèi)容包括：

1.個人基本信息

2.健康體檢

3.重點人群健康管理記錄

4.其他醫(yī)療衛(wèi)生服務記錄

1.個人基本信息

包括姓名、性別等基礎信息和既往史、家族史等基本健康信息。

（1）本表用于居民首次建立健康檔案時填寫。如果居民的個人信息有所變動，可在原條目處修改，并注明修改時間或重新填寫。若失訪，在空白處寫明失訪原因；若死亡，寫明死亡日期和死亡原因。若遷出，記錄遷往地點基本情況、檔案交接記錄。

0～6歲兒童無須填寫該表。

（2）既往史的疾病是指現(xiàn)在和過去曾經(jīng)患過的某種疾病，包括建檔時還未治愈的慢性病或某些反復發(fā)作的疾病。

2.健康體檢

（1）一般健康檢查

（2）生活方式

（3）健康狀況及其疾病用藥情況

（4）健康評價

（1）健康體檢表用于老年人以及高血壓、2型糖尿病和嚴重精神障礙患者等的年度健康檢查。

肺結核患者、孕產(chǎn)婦和0～6歲兒童無須填寫該表，一般居民的健康檢查可參考使用。

（2）體重指數(shù)（BMI）是目前國際上常用的衡量人體胖瘦程度以及是否健康的一個重要指標，計算公式是體質指數(shù)=體重（kg）/身高的平方（m2）。

中國成年人的正常值范圍為：18.5≤BMI＜24.0

小于18.5為偏瘦，

24.0～27.9為偏胖，28.0～31.9為肥胖，大于32為重度肥胖。

（3）老年人生活自理能力評估：65歲及以上老年人須填寫此項。

（4）生活方式欄中的“體育鍛煉”指主動鍛煉，即有意識地為強體健身而進行的活動。不包括因工作或其他需要而必須進行的活動，如為上班騎自行車、做強體力工作等。

（5）查體欄中“足背動脈搏動”，糖尿病患者必須進行此項檢查。

（6）健康評價欄中的“無異?！敝笩o新發(fā)疾病，原有疾病控制良好、無加重或進展，否則為有異常，填寫具體異常情況，包括高血壓、糖尿病、生活能力，情感篩查等身體和心理的異常情況。

（7）健康指導欄中“納入慢性病患者健康管理”是指高血壓、糖尿病、嚴重精神障礙患者等重點人群定期隨訪和健康體檢。

3.重點人群健康管理記錄 

包括國家基本公共衛(wèi)生服務項目要求的0～6歲兒童、孕產(chǎn)婦、老年人，以及慢性病、嚴重精神障礙和肺結核患者等各類重點人群的健康管理記錄。

4.其他醫(yī)療衛(wèi)生服務記錄

包括上述記錄之外的其他接診、轉診、會診記錄等。

考點小結

1.個人基本信息

居民首次建立健康檔案時填寫，0～6歲兒童無須填寫該表。其中0～6歲兒童不需要填寫個人基本信息表，其基本信息填寫在“新生兒家庭訪視記錄表”上。

2.健康體檢

老年人以及高血壓、2型糖尿病和嚴重精神障礙患者等的年度健康檢查，肺結核患者、孕產(chǎn)婦和0～6歲兒童無須填寫該表，一般居民的健康檢查可參考使用。

查體欄中“足背動脈搏動”，糖尿病患者必須進行此項檢查。

（二）居民健康檔案的建立

1.轄區(qū)居民到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）接受服務時，由醫(yī)務人員負責為其建立居民健康檔案，并根據(jù)其主要健康問題和服務提供情況填寫相應記錄，同時為服務對象填寫并發(fā)放居民健康檔案信息卡。

建立電子健康檔案的地區(qū)，逐步為服務對象制作發(fā)放居民健康卡，替代居民健康檔案信息卡，作為電子健康檔案進行身份識別和調(diào)閱、更新的憑證。

2.通過入戶服務（調(diào)查）、疾病篩查、健康體檢等多種方式，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）組織醫(yī)務人員為居民建立健康檔案，并根據(jù)其主要健康問題和服務提供情況填寫相應記錄。

3.已建立居民電子健康檔案信息系統(tǒng)的地區(qū)應由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）通過上述方式為個人建立居民電子健康檔案。并按照標準規(guī)范上傳區(qū)域人口健康衛(wèi)生信息平臺，實現(xiàn)電子健康檔案數(shù)據(jù)的規(guī)范上報。

4.將醫(yī)療衛(wèi)生服務過程中填寫的健康檔案相關記錄表單，裝入居民健康檔案袋統(tǒng)一存放。居民電子健康檔案的數(shù)據(jù)存放在電子健康檔案數(shù)據(jù)中心。

（三）居民健康檔案的使用

1.已建檔居民到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）復診時，在調(diào)取其健康檔案后，由接診醫(yī)生根據(jù)復診情況，及時更新、補充相應記錄內(nèi)容。

2.入戶開展醫(yī)療衛(wèi)生服務時，應事先查閱服務對象的健康檔案并攜帶相應表單，在服務過程中記錄、補充相應內(nèi)容。已建立電子健康檔案信息系統(tǒng)的機構應同時更新電子健康檔案。

3.對于需要轉診、會診的服務對象，由接診醫(yī)生填寫轉診、會診記錄。

4.所有的服務記錄由責任醫(yī)務人員或檔案管理人員統(tǒng)一匯總，及時歸檔。

（四）居民健康檔案的終止和保存

1.居民健康檔案的終止緣由包括死亡、遷出、失訪等，均需記錄日期。對于遷出轄區(qū)的還要記錄遷往地點的基本情況、檔案交接記錄等。

2.紙質健康檔案應逐步過渡到電子健康檔案，紙質和電子健康檔案，由健康檔案管理單位（即居民死亡或失訪前管理其健康檔案的單位）參照現(xiàn)有規(guī)定中的病歷的保存年限、方式負責保存。

（五）服務流程

1.確定建檔對象流程見圖2-5-1。

2.居民健康檔案管理流程見圖2-5-2。

三、服務要求 

1.負責首次建立居民健康檔案、更新信息、保存檔案—— 

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站） 

□信息及時匯總、更新至健康檔案——其他醫(yī)療衛(wèi)生機構負責 

□負責健康檔案的監(jiān)督與管理——各級衛(wèi)生計生行政部門 

2.健康檔案的建立要遵循自愿與引導相結合的原則，在使用過程中要注意保護服務對象的個人隱私，建立電子健康檔案的地區(qū)，要注意保護信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)安全。

3.鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）應通過多種信息采集方式建立居民健康檔案，及時更新健康檔案信息。已建立電子健康檔案的地區(qū)應保證居民接受醫(yī)療衛(wèi)生服務的信息能匯總到電子健康檔案中，保持資料的連續(xù)性。

4.統(tǒng)一為居民健康檔案進行編碼，采用17位編碼制，以國家統(tǒng)一的行政區(qū)劃編碼為基礎，以村（居）委會為單位，編制居民健康檔案唯一編碼。同時將建檔居民的身份證號作為身份識別碼，為在信息平臺上實現(xiàn)資源共享奠定基礎。

5.按照國家有關專項服務規(guī)范要求記錄相關內(nèi)容，記錄內(nèi)容應齊全完整、真實準確、書寫規(guī)范、基礎內(nèi)容無缺失。

各類檢查報告單據(jù)和轉、會診的相關記錄應粘貼留存歸檔，如果服務對象需要，可提供副本。

已建立電子版化驗和檢查報告單據(jù)的機構，化驗及檢查的報告單據(jù)交居民留存。

6.健康檔案管理要具有必需的檔案保管設施設備，按照防盜、防曬、防高溫、防火、防潮、防塵、防鼠和防蟲等要求妥善保管健康檔案，指定專（兼）職人員負責健康檔案管理工作，保證健康檔案完整、安全。電子健康檔案應有專（兼）職人員維護。

7.積極應用中醫(yī)藥方法為居民提供健康服務，記錄相關信息納入健康檔案管理。

8.電子健康檔案在建立完善、信息系統(tǒng)開發(fā)、信息傳輸全過程中應遵循國家統(tǒng)一的相關數(shù)據(jù)標準與規(guī)范。

電子健康檔案信息系統(tǒng)應與新農(nóng)合、城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險等醫(yī)療保障系統(tǒng)相銜接，逐步實現(xiàn)健康管理數(shù)據(jù)與醫(yī)療信息以及各醫(yī)療衛(wèi)生機構間數(shù)據(jù)互聯(lián)互通，實現(xiàn)居民跨機構、跨地域就醫(yī)行為的信息共享。

9.對于同一個居民患有多種疾病，其隨訪服務記錄表可以通過電子健康檔案實現(xiàn)信息整合，避免重復詢問和錄入。

10.工作指標

（1）健康檔案建檔率=建檔人數(shù)/轄區(qū)內(nèi)常住居民數(shù)×100%。

注：建檔指完成健康檔案封面和個人基本信息表，其中0～6歲兒童不需要填寫個人基本信息表，其基本信息填寫在“新生兒家庭訪視記錄表”上。

（2）電子健康檔案建檔率=建立電子健康檔案人數(shù)/轄區(qū)內(nèi)常住居民數(shù)×100%。

（3）健康檔案使用率=檔案中有動態(tài)記錄的檔案份數(shù)/檔案總份數(shù)×100%。

注：有動態(tài)記錄的檔案是指1年內(nèi)與患者的醫(yī)療記錄相關聯(lián)和/或有符合對應服務規(guī)范要求的相關服務記錄的健康檔案。

【A1】居民健康檔案的概念是

A.居民健康檔案是居民健康情況的記錄

B.居民健康檔案是居民接受醫(yī)療衛(wèi)生服務的記錄

C.居民健康檔案相當于社區(qū)衛(wèi)生服務中的病歷記錄

D.居民健康檔案是居民健康管理過程的科學、規(guī)范的記錄

E.居民健康檔案是居民及其家庭成員健康狀況的記錄

『正確答案』D

『答案解析』ABCE的內(nèi)容均包含在D里面，故選D。 

【A1】《城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務規(guī)范》要求為轄區(qū)內(nèi)的常住居民進行健康檔案管理。其中，常住居民指的是在本轄區(qū)連續(xù)居住（?。﹤€月以上的（?。┚用?。

A.3，戶籍

B.3，戶籍以及非戶籍

C.6，戶籍

D.6，戶籍以及非戶籍

E.以上都不是

『正確答案』D 

『答案解析』常住居民指的是在本轄區(qū)連續(xù)居住6個月以上的戶籍以及非戶籍居民。

【A1】居民健康檔案應（?。┑挠涗浘用窠】祮栴}及處理過程

A.完整

B.真實

C.完整、規(guī)范

D.完整、真實

E.規(guī)范

『正確答案』C

『答案解析』居民健康檔案應完整、規(guī)范的記錄居民健康問題及處理過程。

【A1】某鄉(xiāng)村醫(yī)生對居民健康檔案進行編碼，第三段的3位數(shù)字代表

A.縣及縣以上的行政區(qū)劃

B.鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）級行政區(qū)劃

C.村（居）民委員會等

D.居民個人序號

E.居民的身份證號

『正確答案』C

【A1】鄉(xiāng)村醫(yī)生要計算健康檔案建檔率，其分母為

A.轄區(qū)內(nèi)總人口數(shù)

B.轄區(qū)內(nèi)總重點人口數(shù)

C.轄區(qū)內(nèi)居住5年以上居民數(shù)

D.轄區(qū)內(nèi)常住居民數(shù)

E.以上均不是

『正確答案』D

『答案解析』健康檔案建檔率=建檔人數(shù)/轄區(qū)內(nèi)常住居民數(shù)×100%

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