鄉(xiāng)村全科助理醫(yī)師考試：《答疑周刊》2019年第47期

問題索引：

【問題】

一、惡心與嘔吐的常見病因有哪些？

二、嘔吐物的性質(zhì)有哪些？

三、黃疸的常見病因有哪些？

四、不同類型的黃疸特點有哪些？

五、黃疸如何處理和轉(zhuǎn)診？

具體解答：

一、惡心與嘔吐的常見病因有哪些？

1.反射性嘔吐 來自內(nèi)臟等末梢神經(jīng)傳導(dǎo)的沖動刺激嘔吐中樞引起的惡心、嘔吐。

（1）口腔、咽喉部及消化系統(tǒng)疾病：口咽部炎癥、理化刺激；胃腸疾病（如急、慢性胃炎，幽門梗阻，腸梗阻，急性闌尾炎）；肝、膽、胰腺疾?。ㄈ绺窝?、膽囊炎、膽石病、膽道蛔蟲癥、急性胰腺炎）等。

（2）其他系統(tǒng)疾?。貉鄄考膊?、心血管疾病、泌尿及生殖系統(tǒng)疾病等。

2.中樞性嘔吐 由顱腦病變或藥物等刺激嘔吐中樞，使其興奮性增加所引起的嘔吐。常見病因：①顱內(nèi)壓增高：中樞神經(jīng)系統(tǒng)的感染、急性腦血管病、顱腦外傷及腦腫瘤等；②藥物或化學(xué)毒物的作用：如洋地黃、有機磷、某些抗生素及抗腫瘤藥物；③其他：甲狀腺危象、尿毒癥、糖尿病酮癥酸中毒及妊娠反應(yīng)等。

3.前庭功能障礙性嘔吐和精神性嘔吐 如梅尼埃病、暈動病、功能性胃腸疾病、癔癥等。

二、嘔吐物的性質(zhì)有哪些？

①發(fā)酸、腐敗氣味提示胃潴留、幽門梗阻；②糞臭味提示低位腸梗阻；③不含膽汁說明病變多在十二指腸乳頭以上，含大量膽汁提示胃內(nèi)有膽汁反流或病變部位在十二指腸乳頭以下；④含有大量酸性液體常提示胃酸分泌增加或有酸相關(guān)性疾病,而無酸味者可見于賁門狹窄或賁門失弛緩癥；⑤上消化道出血常呈咖啡渣樣嘔吐物；⑥嘔吐物開始為胃內(nèi)容物，反復(fù)劇烈嘔吐后嘔血，應(yīng)考慮有賁門黏膜撕裂綜合征的可能性。

三、黃疸的常見病因有哪些？

1.溶血性黃疸 由大量紅細(xì)胞破壞導(dǎo)致大量非結(jié)合膽紅素形成，并在血液中潴留。見于先天性和后天性溶血性疾病（不同血型輸血后溶血、毒蛇咬傷及毒蕈中毒等）。

2.肝細(xì)胞性黃疸 肝細(xì)胞受損后對膽紅素的攝取、結(jié)合、排泄能力均降低，從而使非結(jié)合膽紅素在血中潴留、結(jié)合膽紅素反流入血，故血中結(jié)合膽紅素和非結(jié)合膽紅素均升高。見于多種致肝細(xì)胞廣泛損害的疾病，如病毒性肝炎、藥物性肝損傷等。

3.膽汁淤積性黃疸 膽道梗阻造成膽紅素反流入血，結(jié)合膽紅素升高?？捎赡懙姥装Y、狹窄、結(jié)石、腫瘤、寄生蟲病等肝內(nèi)外性因素所致。

4.先天性非溶血性黃疸 肝細(xì)胞對膽紅素的攝取、結(jié)合和（或）排泌存在缺陷。臨床上有Gilbert綜合征、Dubin-Johnson綜合征、Crigler-Najjar綜合征、Rotor綜合征。本組疾病臨床較少見。

四、不同類型的黃疸特點有哪些？

1.不同類型黃疸的臨床特點

（1）溶血性黃疸：通常皮膚、黏膜呈淺檸檬色。急性溶血可伴有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、嘔吐、腰背痛，并可出現(xiàn)不同程度的貧血和血紅蛋白尿（尿呈醬油色或茶色）。

（2）肝細(xì)胞性黃疸：皮膚、黏膜呈淺黃色至深黃色，常感疲乏、食欲減退。

（3）膽汁淤積性黃疸：皮膚多呈暗黃色或黃綠色，可伴有皮膚瘙癢、尿色深、糞便顏色變淺或呈白陶土色。

2.不同疾病黃疸進(jìn)展的形式

（1）進(jìn)行性黃疸：黃疸持續(xù)并逐步加深，應(yīng)考慮由腫瘤所致的膽汁淤積性黃疸或重癥肝炎。

（2）間歇性黃疸：黃疸有波動，有幾種可能性：①膽管結(jié)石、膽總管炎性狹窄；②十二指腸乳頭腫瘤，當(dāng)腫瘤組織壞死、脫落時，黃疸可一過性減輕；③一般肝炎病人的黃疸可出現(xiàn)反復(fù)；④藥物性肝損傷所致的黃疸臨床較常見，其特點為：發(fā)病前有明確的服藥史，多伴有肝大,全身癥狀常不明顯，停藥后黃疸可逐漸消失。

五、黃疸如何處理和轉(zhuǎn)診？

應(yīng)首先尋找和確定引起黃疸的病因，并根據(jù)病因進(jìn)行相應(yīng)的處理。

1.一般治療包括戒酒；膽道疾病者應(yīng)予低脂飲食；肝病病人應(yīng)以高熱量、優(yōu)質(zhì)蛋白、維生素豐富、低脂肪飲食為主。

2.被毒蛇咬傷致急性溶血和血紅蛋白尿者，可應(yīng)用右旋糖苷、糖皮質(zhì)激素，同時堿化尿液,以減少血紅蛋白沉積，防止急性腎衰竭。

3.對于毒蕈中毒者，應(yīng)積極糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，利尿，促使毒物排出?？捎?%碳酸氫鈉堿化尿液。酌情應(yīng)用保肝藥物。糖皮質(zhì)激素對急性溶血、中毒性肝損害有一定的治療作用。

4.若發(fā)生不同血型輸血，應(yīng)立即停止輸血，并進(jìn)行：①抗休克治療；②保護(hù)腎功能，靜脈滴注5%碳酸氫鈉250ml以堿化尿液；③維持水、電解質(zhì)與酸堿平衡；④防治DIC；⑤如果輸入的異型血量過大或癥狀嚴(yán)重時可考慮換血治療。如無搶救條件，應(yīng)請會診或適時轉(zhuǎn)診。

5.病毒性肝炎病人的防治要力爭早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早隔離、早報告、早處理疫點，防止流行,轉(zhuǎn)診病人，以便得到及時治療、提高療效。做好易感人群的保護(hù)，減少發(fā)病。

6.膽汁淤積性黃疸應(yīng)根據(jù)梗阻原因和病人的情況及時轉(zhuǎn)診，以便進(jìn)一步選擇手術(shù)或內(nèi)鏡下治療。

7.如缺乏診治設(shè)備和能力，應(yīng)及時轉(zhuǎn)診。

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