出 行

記 錄

本人及同居住人近7天是

否有中高風(fēng)險(xiǎn)區(qū)所在縣

（市、區(qū)）旅居史

出發(fā)時(shí)間及乘坐

航班、車次（自駕）

返回時(shí)間及乘坐航班、

車次（自駕）

是      否

健

康

狀

況

登

記

月

日

當(dāng)日體溫

本人健康狀況

共同居住人

健康狀況

測(cè)溫當(dāng)日考生所在

縣（市、區(qū)）域

本人承諾以上提供的資料真實(shí)準(zhǔn)確，如有不實(shí)本人愿意承擔(dān)由此引起的一切后果和法律責(zé)任。

考生簽字             聯(lián)系電話