美國印象：深入細(xì)致的藥學(xué)服務(wù)與實(shí)踐：

受醫(yī)院百人計(jì)劃項(xiàng)目資助，我有幸于2012年9-12月赴桑佛德大學(xué)（Samford University）訪問學(xué)習(xí)。

桑佛德大學(xué)建于1841年，是美國阿拉巴馬州最大的私立大學(xué)，占地209英畝。藥學(xué)院成立于1927年，教職員工59人，每年招收學(xué)生120人左右。

學(xué)習(xí)期間，我先后在庫珀綠色慈善醫(yī)院（Cooper Green Mercy Hospital）、阿拉巴馬大學(xué)醫(yī)學(xué)院西院（UAB Medical West Hospital）、佩里縣診所（Perry County Clinic）和基督醫(yī)療中心（Christ Medical Center）進(jìn)行臨床藥學(xué)技能、藥事管理方向的學(xué)習(xí)，了解了社區(qū)和診所藥房的工作流程和內(nèi)容、臨床藥師在醫(yī)院與社區(qū)的不同作用，并體驗(yàn)了桑佛德大學(xué)藥學(xué)博士生的教學(xué)培養(yǎng)模式。

美國的藥學(xué)服務(wù)

高血壓、糖尿病等慢病的藥學(xué)服務(wù)

藥學(xué)服務(wù)是一種過程，藥師通過與病人和其他專業(yè)人員合作，設(shè)計(jì)治療計(jì)劃，執(zhí)行和監(jiān)測將會(huì)對病人產(chǎn)生的治療效果。當(dāng)患者未經(jīng)用藥指導(dǎo)就已出院時(shí)，藥師會(huì)對患者進(jìn)行電話囑藥，進(jìn)行用藥指導(dǎo)。

家庭隨訪也是一種重要的形式，主要由藥師和藥學(xué)實(shí)習(xí)學(xué)生以“患者輔助項(xiàng)目”的方式開展，即主動(dòng)到高齡、獨(dú)居或殘疾等行動(dòng)不便的患者家中定期進(jìn)行藥學(xué)服務(wù)，測量患者的血糖和血壓值，了解患者的藥物使用情況。

對處方藥的適宜性判斷是體現(xiàn)藥師專業(yè)能力的一個(gè)指標(biāo)，部分醫(yī)院的藥師被授權(quán)能夠根據(jù)患者的血糖水平調(diào)整糖尿病患者的降糖藥劑量。

在庫珀綠色慈善醫(yī)院，護(hù)士、藥師和營養(yǎng)師共同組織進(jìn)行對糖尿病患者的教育。首先，執(zhí)業(yè)護(hù)士講解糖尿病的疾病情況，包括病因、癥狀、控制方法（飲食、運(yùn)動(dòng)及藥物）、血糖儀的使用及胰島素的注射方法；藥師及實(shí)習(xí)藥學(xué)博士生講解降糖藥的使用和注意事項(xiàng)；最后由營養(yǎng)師介紹糖尿病患者如何控制飲食。

萬古霉素的血藥濃度監(jiān)測

阿拉巴馬大學(xué)醫(yī)學(xué)院的藥師每天根據(jù)患者的腎功能計(jì)算使用萬古霉素初始劑量和用藥頻率，并監(jiān)測患者萬古霉素的血藥濃度。若初始劑量與實(shí)際首次用量不相符，或使用維持劑量時(shí)的用藥頻度未能使患者的萬古霉素血藥濃度維持在目標(biāo)血藥濃度時(shí)，藥師會(huì)發(fā)電子郵件或打電話給醫(yī)生建議。一些醫(yī)院則直接授權(quán)藥師可調(diào)整萬古霉素的劑量及用藥頻度，同時(shí)藥師會(huì)在患者的病歷及電子信息系統(tǒng)中進(jìn)行記錄，以此與醫(yī)生進(jìn)行溝通。

抗生素的序貫治療

如果患者能口服藥品，無消化道潰瘍、出血、腸道梗阻等，血藥濃度平穩(wěn)，使用一天以上且需繼續(xù)用藥時(shí)，藥師有權(quán)將注射劑型與口服劑型生物利用度基本相近的抗生素替換成口服藥，如喹諾酮類、甲硝唑等，同時(shí)藥師在病歷中記錄更改的內(nèi)容和原因。

藥師開展健康教育

在進(jìn)行藥學(xué)服務(wù)的同時(shí)，美國的藥師還積極開展藥學(xué)健康教育，如：設(shè)立展臺、開通廣播節(jié)目等通過媒介講解安全用藥的知識，宣傳藥師在保障患者健康中所起到的重要作用。

影響用藥安全的因素主要是四大環(huán)節(jié)：醫(yī)生執(zhí)業(yè)行為、護(hù)士處置行為、藥師實(shí)踐行為以及患者服藥行為。在美國，臨床藥師的藥學(xué)服務(wù)水平主要取決于藥師在執(zhí)業(yè)過程中向患者提供處方調(diào)劑、藥學(xué)服務(wù)、指導(dǎo)合理用藥和用藥咨詢等服務(wù)能力和水平。與患者的及時(shí)溝通、對患者用藥信息進(jìn)行記錄、進(jìn)行患者健康教育及用藥服務(wù)等等都是藥師在實(shí)踐行為中要實(shí)施的，但目前我國許多藥師忽略甚至缺失這一點(diǎn)。

藥事管理

美國藥師的工作范圍

臨床藥師通常先在醫(yī)院信息系統(tǒng)中檢查患者的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)編輯整|理，如果有異常，再進(jìn)一步確認(rèn)是不是藥物引起的或所用藥物是否會(huì)加重患者的指標(biāo)異常。

McWhorter藥學(xué)院臨床藥學(xué)組的教師必須有一份在醫(yī)院、診所或社區(qū)的執(zhí)業(yè)工作。通常他們上午在藥房執(zhí)業(yè)，包括查看患者的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)以審核處方、進(jìn)行患者用藥教育，部分在診所藥店執(zhí)業(yè)的藥師也會(huì)進(jìn)行藥品的調(diào)劑工作。下午回藥學(xué)院講課、接待及解答學(xué)生的問題或進(jìn)行其他事務(wù)性的工作。一些藥學(xué)院的老師也會(huì)為藥學(xué)技術(shù)員或藥師進(jìn)行繼續(xù)教育培訓(xùn)。

目前美國的大多數(shù)醫(yī)院已采用全信息化，患者所有的病程記錄、檢查等都由醫(yī)生、護(hù)士直接錄入醫(yī)院電子信息系統(tǒng)，部分醫(yī)院需要藥師在醫(yī)院信息系統(tǒng)上審核確認(rèn)處方后，該醫(yī)囑才生效，護(hù)士才能給患者用藥。庫珀綠色慈善醫(yī)院的藥師審核處方時(shí)可以對處方做的操作有停止醫(yī)囑、修改醫(yī)囑、暫停醫(yī)囑、更新療程、提醒醫(yī)生修改醫(yī)囑及審核確認(rèn)醫(yī)囑。醫(yī)院藥師也負(fù)責(zé)配置靜脈輸液、調(diào)劑毒麻藥品及復(fù)核藥學(xué)技術(shù)員的調(diào)劑工作。

多數(shù)美國醫(yī)院采用Ominicell和Phynix兩種智能藥柜。藥學(xué)技術(shù)員根據(jù)護(hù)士傳輸?shù)闹悄芩幑竦乃幤费a(bǔ)充細(xì)目備藥，經(jīng)藥師核對簽字后藥學(xué)技術(shù)人員送入各病房的智能藥柜并錄入藥品數(shù)量。

美國規(guī)定任何出售處方藥物的藥店或藥品專柜，必須配備至少一名執(zhí)業(yè)藥師。藥師除了調(diào)劑處方和解答用藥疑問外，主要職責(zé)還包括審核患者所持藥方的真?zhèn)?，醫(yī)生所開的處方藥是否合理，開出的藥量是否符合患者的情況，以及根據(jù)患者的醫(yī)療保險(xiǎn)類型來正確處理賬單等。

此外，藥師還可以在藥品研究、生產(chǎn)、質(zhì)量管理、經(jīng)營銷售以及政府機(jī)構(gòu)和藥學(xué)院校等領(lǐng)域工作。

藥品的不良反應(yīng)上報(bào)

藥品的不良反應(yīng)問題已成為全球關(guān)注的重點(diǎn)之一。美國食品藥品監(jiān)督管理局（簡稱FDA）在藥品不良反應(yīng)（簡稱ADR）監(jiān)測和處理中積累了大量成熟的經(jīng)驗(yàn)，并為其他國家紛紛效仿和參照。ADR監(jiān)測體系是由四方關(guān)鍵參與者共同合作構(gòu)建的，即FDA、產(chǎn)品制造商、醫(yī)務(wù)人員和藥學(xué)工作者以及患者。

抗菌藥物管理

在美國，主要從兩個(gè)方面強(qiáng)化抗菌藥物管理。一是建章立制確保所有醫(yī)院重視抗感染治療。每個(gè)醫(yī)院都有負(fù)責(zé)抗感染的專門委員會(huì)，該委員會(huì)由臨床藥師、醫(yī)師、微生物專家以及醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)等組成。二是強(qiáng)化醫(yī)院內(nèi)部管理，嚴(yán)防抗生素濫用現(xiàn)象?；颊哔I抗生素要過好幾道關(guān)：一是醫(yī)師關(guān)，抗生素是嚴(yán)格管制的處方藥，醫(yī)師如果不遵守規(guī)定亂開處方就會(huì)受到警告甚至吊銷行醫(yī)執(zhí)照的處罰。二是藥店關(guān)，沒有醫(yī)生的簽字，美國任何藥店、醫(yī)院都不可能把抗生素賣給患者。三就是監(jiān)管關(guān)，美國對抗生素管制很苛刻，定期考核醫(yī)師的抗菌藥知識，不及格者將停止其處方權(quán)。

醫(yī)院信息系統(tǒng)

在美國的醫(yī)院，臨床藥師和醫(yī)生、護(hù)士一樣，在藥房或辦公室能看到病人所有醫(yī)療信息，包括實(shí)驗(yàn)室檢查和病程記錄等。藥師還可以很方便地登錄多種數(shù)據(jù)庫，查詢藥物知識和臨床藥學(xué)前沿資料。近年來，用藥咨詢系統(tǒng)已經(jīng)成為藥師、醫(yī)生的重要工具，Medline已經(jīng)成為全球醫(yī)務(wù)工作者的基本工具。

重視患者隱私保護(hù)

美國醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員保護(hù)患者病情資料及隱私的意識非常強(qiáng)，如規(guī)定不能在公開場合談?wù)摶颊叩牟∏?，不能帶走印有患者信息的記錄。他們對醫(yī)藥學(xué)生和接受培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員很重要的一課就是進(jìn)行保護(hù)患者隱私的教育。

藥品有效期的管理

社區(qū)藥店由于進(jìn)貨數(shù)量有限及進(jìn)貨頻率較高，藥品周轉(zhuǎn)較快，藥師在調(diào)劑藥品時(shí)都會(huì)核對藥品有效期。大型醫(yī)院主要由藥學(xué)技術(shù)員每月檢查藥品有效期。護(hù)士會(huì)把藥柜中過期藥品的清單打印出來并將藥品退回藥房，藥房會(huì)定期把過期藥品退回藥品專門藥品銷毀公司，并能從部分藥品的廠家處得到一部分補(bǔ)償，其他則無償銷毀。

人道主義救助

美國的公立醫(yī)院會(huì)為住院的低收入患者減免藥費(fèi)，低收入的門診患者也可以向藥廠申請免費(fèi)藥品，由藥師把患者申請以傳真或電子郵件的形式發(fā)到制藥企業(yè)。一般患者一次可以申請一年的藥量。如果經(jīng)核實(shí)患者確為低收入者，并且經(jīng)醫(yī)生確認(rèn)該患者確需使用所申請的免費(fèi)藥后，藥廠每次郵遞到藥房3個(gè)月的藥量，之后患者不需再向藥廠申請，而是由藥房代為向藥廠申請郵寄處方藥品。

藥學(xué)教育

美國藥學(xué)博士教育已成為美國唯一的藥學(xué)入門學(xué)位，其培養(yǎng)更加注重與臨床實(shí)踐技能的結(jié)合，學(xué)生在獲得學(xué)位時(shí)已積累了部分的臨床藥學(xué)技能。以桑佛德大學(xué)為例，在為期6年的學(xué)習(xí)中，前兩年進(jìn)行藥學(xué)預(yù)科課程的學(xué)習(xí)，后三年為藥學(xué)專業(yè)課程的學(xué)習(xí)，最后一年進(jìn)行藥學(xué)實(shí)習(xí)。

藥學(xué)博士生的實(shí)習(xí)包括醫(yī)院、社區(qū)藥店、診所藥房等，一期一個(gè)月。學(xué)校還會(huì)為藥學(xué)博士生準(zhǔn)備多種臨床藥學(xué)技能競賽，還組織學(xué)生參加義務(wù)活動(dòng)。

藥學(xué)院畢業(yè)后，除了考取執(zhí)業(yè)藥師執(zhí)照參加工作外醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)編輯整|理，學(xué)生還可以申請去醫(yī)院做住院藥師培訓(xùn)。住院藥師培訓(xùn)制度建立于2005年，包括一年住院藥師培訓(xùn)（PGYⅠ）和兩年住院藥師培訓(xùn)（PGYⅡ）。第二年的住院藥師培訓(xùn)為?？婆嘤?xùn)，是為想做專科藥師的藥學(xué)生準(zhǔn)備的，如兒科臨床藥師、老年科臨床藥師。除此之外，美國的藥師每年要學(xué)習(xí)18小時(shí)的藥學(xué)繼續(xù)教育課程，其中3個(gè)小時(shí)為當(dāng)面授課，15個(gè)小時(shí)為網(wǎng)絡(luò)遠(yuǎn)程教育。

在美國，從大醫(yī)院到小診所，藥師們都會(huì)利用一切機(jī)會(huì)為患者提供藥學(xué)服務(wù)，得到了患者、醫(yī)生、護(hù)士的尊重和充分信任，為患者健康作出貢獻(xiàn)。

我國的藥學(xué)教育和臨床藥師培養(yǎng)在觀念上、體制上都與國外存在差異。但我們可以借鑒國外在管理體制、運(yùn)行機(jī)制和服務(wù)模式方面學(xué)習(xí)先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，為患者提供更多的藥學(xué)服務(wù)。