護(hù)理評估部分—基礎(chǔ)護(hù)理:

一、收集資料的目的

病人的健康資料是確立護(hù)理活動方向的依據(jù)。因此客觀、完整地收集資料有利于護(hù)士準(zhǔn)確地確立護(hù)理診斷和制定護(hù)理計劃，明確護(hù)理活動的方向。將評估貫穿于護(hù)理全過程，有利于病人的健康動態(tài)資料，指導(dǎo)護(hù)理計劃的修改和補(bǔ)充。

二、資料的類型

1.主觀資料——病人的主訴是病人對其所經(jīng)歷的感覺、思考的問題及擔(dān)心的內(nèi)容進(jìn)行的描述。

2.客觀資料——是護(hù)士通過觀察、體檢、借助診斷儀器和實驗室檢查等獲得的資料。

三、資料的來源

1.病人：是健康資料的主要來源。

2.病人家屬、撫養(yǎng)人及關(guān)系密切的朋友、同事等。

3.有關(guān)保健人員，如主治醫(yī)師、營養(yǎng)師、心理醫(yī)師等。

4.病案記錄、有關(guān)的實驗室檢查、既往健康記錄、兒童預(yù)防接種記錄等。

5.體格檢查所見。

6.醫(yī)療和護(hù)理的有關(guān)文獻(xiàn)資料。

四、資料的內(nèi)容

1.病人的一般資料——主要有病人的姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、文化程度、婚姻狀態(tài)、家庭住址、宗教信仰、聯(lián)系人等。

2.現(xiàn)在健康狀況——此次發(fā)病情況、住院目的、入院方式及醫(yī)療診斷等。

3.過去健康狀況——既往患病史、家族病史、過敏史、住院史、手術(shù)史、婚育史等。

4.生活狀況及自理程度——如飲食、睡眠或休息、排泄、清潔衛(wèi)生、自理能力、活動方式等。

5.護(hù)理體檢——包括身高、體重、生命體征、意識、瞳孔、皮膚、口腔黏膜、四肢活動度、營養(yǎng)狀況及心、肺、肝、腎的主要陽性體征。

6.心理狀況——如性格特征、情緒狀態(tài)、對疾病的認(rèn)識和態(tài)度、康復(fù)信心、對護(hù)理的要求、希望達(dá)到的健康狀態(tài)、應(yīng)對能力等。

7.社會狀況——工作環(huán)境、醫(yī)療保健待遇、經(jīng)濟(jì)狀況、家屬成員對病人患病的態(tài)度及對疾病的了解和認(rèn)識等。

8.近期的應(yīng)激事件——如失業(yè)、喪偶、離婚、家人生病等。

五、收集資料的方法

1.觀察：是護(hù)士運用感官或借助簡單診療器械系統(tǒng)收集健康信息的方法。包括視覺觀察、觸覺觀察、聽覺觀察、嗅覺觀察

2.交談：護(hù)士與病人溝通思想和治療信息的有效方法。

（1）目的：有助于獲得可靠、全面的病人健康資料；溝通感情，建立良好的護(hù)患關(guān)系；及時向病人反饋有關(guān)病情、檢查、治療、康復(fù)等方面的信息；為病人提供心理支持。

（2）方式

①正式交談：按護(hù)患雙方預(yù)先擬定的計劃進(jìn)行的交談。常用于病史采集。

②非正式交談：在日常工作中與病人進(jìn)行的隨機(jī)交談。此方式可使人感到輕松、自然，有助于護(hù)士了解病人的真實感受。

（3）交談要點：交談環(huán)境舒適、安靜，有利于保護(hù)病人的隱私；向病人明示談話的目的和所需的時間；抓住主題，引導(dǎo)交談；注意傾聽，及時反饋；語句表達(dá)清晰，語意明確，語速適當(dāng)；談畢小結(jié)。

3.查閱：在評估前及護(hù)理活動中，護(hù)士需要隨時查閱病人的醫(yī)療病歷、護(hù)理病歷及各種輔助檢查結(jié)果。

六、資料的組織及記錄

1.組織——將收集的健康資料按一定的方法進(jìn)行分類，并檢查有無遺漏的過程醫(yī)學(xué)教育|網(wǎng)搜集整理。

2.記錄

（1）及時記錄。

（2）客觀記錄病人的敘述和臨床所見。

（3）客觀資料用可測量的詞描述，主觀資料記錄病人原話。

（4）記錄要簡潔、清晰、準(zhǔn)確使用醫(yī)學(xué)術(shù)語。