外科手術(shù)指導(dǎo)：闌尾切除術(shù)

1、即使術(shù)前已經(jīng)明確診斷，麻醉成功后依然再次腹部查體，有超過一半的病例可以觸及異常，即可進一步確診，又可指示闌尾位置。

2、如果觸及腫塊，以麥?zhǔn)宵c為中心，腫塊位于外下方多為闌尾與髂窩腹膜形成膿腫，約5*7大小，開腹注意保護。正上方及內(nèi)下方多為大網(wǎng)膜包裹，約3*6大小，切除闌尾后注意處理大網(wǎng)膜殘腔。外上方多為腹膜后或后位闌尾，除切口適當(dāng)上移外，術(shù)中注意將盲腸向內(nèi)翻轉(zhuǎn)（勿向上），便于處理。內(nèi)上方多為闌尾膿腫位于回腸末段系膜下，腫塊常巨大。內(nèi)側(cè)方向多為闌尾與后腹膜粘連，易合并盆腔膿腫。

3、切口選擇，寧上勿下，但須注意，超過麥?zhǔn)宵c上方2厘米，腹外斜肌已不再是一層腱膜，而是兩膜夾一肉。麥?zhǔn)宵c確定：目測有誤差，尺量叫人笑話，完全依靠壓痛部位切口不規(guī)范，簡單方法為左手拇指置于髂前上棘，食指位于臍與髂前上棘連線的中內(nèi)三分之一，皮鑷置于中外三分之一，一目了然，誤差極小。

4、切口大小，因人而定，切記給自己留有余地，術(shù)中延長切口不是光彩的事情。切口長度不應(yīng)隨意，應(yīng)該為縫合提前規(guī)劃，例如3厘米切口縫兩針正好，如果2.5厘米也得兩針，白白增加手術(shù)難度。3.5厘米兩針就縫不上了，三針又顯多余。

5、開腹：遵循微創(chuàng)原則，切口不僅要小，切口各層的損傷也要小，外小里大是表面文章，是假微創(chuàng)。切開皮膚后，血管鉗撐開切口中心，向下電刀切開直達腹外斜肌腱膜，切開提起腹外斜肌腱膜，再向兩側(cè)切開皮下組織，切開長度與切口相應(yīng)。這樣可以最大限度減少皮下間隙，維持組織原貌。即使特別肥胖病人，一個半人（三只手）開腹也很容易（注：為了最大限度發(fā)揮資源作用，個別情況會表明實際需要幾只手，只有在手術(shù)中起完整作用的才算一只手）。切開腹膜前應(yīng)適當(dāng)分離腹膜與腹壁肌肉的間隙，醫(yī)學(xué)教育|網(wǎng)搜集整理開可以無張力懸吊腹膜，保護切口。對可能化膿的病人，應(yīng)將紗布角置于腹膜外，以便清除溢出膿液，切開后立即將紗布填入切口內(nèi)，在紗布外切開剩余腹膜。切勿為了收集膿液而至切口污染。

6、探查：如果腹腔內(nèi)見膿液，應(yīng)先清理膿液，按照手術(shù)完成前清理腹腔標(biāo)準(zhǔn)。否則，就會看到不斷外溢的膿液影響視野、污染切口，或者一根沾滿膿液的手指或闌尾進出切口。

7、尋找闌尾：最簡單的方法是伸進一根手指5秒鐘之內(nèi)找到闌尾，但需要豐富的經(jīng)驗。比較常用的方法是沿著結(jié)腸帶尋找，大家非常熟，不多說。就說如何找到盲腸。很多年輕朋友開腹后發(fā)現(xiàn)，到處都是小腸，根本沒有空間找盲腸。介紹兩種方法：一、內(nèi)線： 提出切口下一段小腸，手指順其系膜后直達近系膜根部，然后右拐，如果不被闌尾阻擋，多可提出回盲部。二、外線：提起外側(cè)腹膜，順外側(cè)腹膜向內(nèi)提，直達盲腸。類似提起疝囊底部。

8、殘端處理 首先，殘端包埋并非必須，對于充血水腫增厚的盲腸，最好選擇不包埋。如有精益求精者強烈要求包埋，可在闌尾根部兩側(cè)梭形切開漿肌層，此時殘端可輕松壓入漿肌層下，間斷縫合漿肌層即可。包埋最常使用荷包縫合，縫合順序最好先右下角逆時針第一針，然后右上、左上、左下，這樣全部為順行進針，無須反向縫合，對年輕醫(yī)生有用。打結(jié)前左手先將荷包線提起，既便于顯露，又使荷包線稍緊，右手鉗夾殘端塞入荷包內(nèi)，（推薦前半部分主刀一人完成），交給助手壓住，收緊荷包即可。對于盲腸較軟，但依然無法包埋者，應(yīng)注意是否闌尾切除不全，好像沒人能在闌尾上包埋殘端。

9、盆腔膿液清除 吸引及沖洗可清除部分積膿，但膿苔無法清除，仍需紗布清理。如何將紗布送達盆腔，又不會傷及腸管，最好采用滾動進入法。先將紗布一角送入髂窩，然后將紗布中部緊貼盆壁送到原紗布角外側(cè)，此時注意要將紗布整體向內(nèi)輕推，推出空間，然后紗布可繼續(xù)前進，最后，后面的紗布角緊貼先入的紗布滾入盆底。

10、出血處理 常見出血部位

一：腹壁肌肉。當(dāng)分離肌肉超過3厘米時，就會損傷到肌肉內(nèi)上行血管，此時只要拉鉤不松，鉗夾電凝即可。

二、 系膜撕裂。提緊系膜后縫扎，別試其它方法。

三、殘腔出血，多為大網(wǎng)膜出血，可提出切除。如為腹膜出血，可壓迫后放置引流。

11、闌尾膿腫 為了安全起見，闌尾膿腫最好保守治療，如果非要做手術(shù)，請注意，只有中末段壞疽或穿孔者才會形成膿腫，此時由于闌尾腔已經(jīng)減壓，闌尾根部一般完好無損，可從闌尾根部入手。

12、結(jié)腸腫瘤 如果術(shù)中發(fā)現(xiàn)為盲腸腫瘤，最好另外切口行根治性手術(shù)，本人曾經(jīng)行多例經(jīng)麥?zhǔn)锨锌谟野虢Y(jié)腸切除，經(jīng)驗只有一個——痛苦。