外科主治醫(yī)師考試：《答疑周刊》2021年第11期

2021-02-11 10:19 醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)

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問題索引：

一、腹外疝是什么？

具體解答：

一、腹外疝

【腹股溝區(qū)解剖】

【腹股溝管結(jié)構(gòu)】

由深到淺斜行，長約4～5cm，兩口四壁組成，內(nèi)口內(nèi)男性有精索，女性有子宮圓韌帶通過。

為斜疝的必經(jīng)之路。

1.內(nèi)口即深環(huán) 腹橫筋膜的卵圓形裂隙；也是腫物不再出現(xiàn)的壓迫點(diǎn)。

位置腹股溝韌帶中點(diǎn)上方約1.5cm～2cm。

2.外口即淺環(huán) 腹外斜肌腱膜的三角形裂隙，于恥骨結(jié)節(jié)的外上方。

3.前壁皮膚、皮下組織和腹外斜肌腱膜、外側(cè)1/3腹內(nèi)斜肌。

4.后壁腹膜和腹橫筋膜，其內(nèi)側(cè)1/3有腹股溝鐮。

5.上壁腹內(nèi)斜肌、腹橫肌的弓狀下緣。

6.下壁腹股溝韌帶和腔隙（陷窩）韌帶。

【直疝三角】

該處腹壁缺乏完整的腹肌覆蓋，且腹橫筋膜比周圍薄，故易發(fā)生腹股溝直疝。

【股管解剖】

上股環(huán)，下圓窩；

腹溝韌帶環(huán)前蓋；

恥骨梳韌環(huán)后埋；

陷窩韌帶繞環(huán)內(nèi)；

環(huán)外緊貼股靜脈

【股管有兩口】

上口為股環(huán)；下口為卵圓窩

股管有四緣：

前緣為腹股溝韌帶；后緣為恥骨梳韌帶；

內(nèi)緣為陷窩韌帶；外緣為股靜脈

特點(diǎn)：

股管是一個(gè)狹長的漏斗形間隙，是股疝的通道長約1～1.5cm。

【腹股溝疝】

（一）腹股溝斜疝的發(fā)病機(jī)制及病理類型

（1）先天性斜疝：睪丸在胚胎早期位于腹膜后，在下降過程中形成鞘突，鞘突在發(fā)育過程中自行萎縮閉鎖，如不閉鎖，未閉的鞘突就成為先天性斜疝的疝囊。

（2）后天性斜疝：腹股溝區(qū)解剖缺損；存在腹內(nèi)壓增高因素（如便秘、慢性咳嗽、前列腺增生、腹水等）；腹橫肌和腹內(nèi)斜肌發(fā)育不全。

【疝類型及特點(diǎn)】

易復(fù)性疝：

疝內(nèi)容物很容易回納入腹腔的疝。

難復(fù)性疝：

疝內(nèi)容物反復(fù)突出，疝塊不能完全回納，但并不引起嚴(yán)重癥狀。內(nèi)容物大多是大網(wǎng)膜。

滑動疝：

屬于難復(fù)性疝；盲腸、乙狀結(jié)腸或膀胱隨之下移而成為疝囊的一部分，常發(fā)生于右側(cè)。

嵌頓性疝：腸管壁或Richter疝，嵌頓內(nèi)容物為部分腸壁。

Littre疝－Meckel憩室：嵌頓的小腸是小腸憩室。

絞窄性疝：腸管嵌頓如不及時(shí)解決→動脈血流↓→完全阻斷。

錦囊妙記不容易嵌頓的疝：直疝，切口疝，臍疝（直切臍橙）。

【腹股溝直疝的發(fā)病機(jī)制】
Hesselbach三角處腹壁缺乏完整的腹肌覆蓋，且腹橫筋膜又比周圍部分薄。

【臨床表現(xiàn)和診斷】

易復(fù)性疝的最早期表現(xiàn)是腹股溝區(qū)墜脹感，伴以該區(qū)時(shí)現(xiàn)時(shí)隱的腫塊。腫塊多于行走、咳嗽等腹內(nèi)壓增高時(shí)出現(xiàn)，休息、平臥或推送回納腹腔而消失。
早期疝塊呈圓形或橢圓形而局限于腹股溝區(qū)內(nèi)，隨著病程進(jìn)展，疝塊（斜疝）可突至外環(huán)之外，再后可墜入陰囊。

【腹股溝疝的手術(shù)治療】

疝囊高位結(jié)扎術(shù)：

是各類疝手術(shù)的基本步驟。應(yīng)該在疝囊頸處行高位結(jié)扎、切斷疝囊。

嬰幼兒（1～3歲，1歲以下不手術(shù)）、局部感染壞死（絞窄性疝壞死感染）只單純疝囊高位結(jié)扎術(shù)避免修補(bǔ)術(shù)（感染使修補(bǔ)失?。?/p>

疝修補(bǔ)術(shù)：疝囊高位結(jié)扎基礎(chǔ)上利用鄰近健康組織修補(bǔ)腹壁缺損或薄弱處，是腹股溝疝最有效的治療方法。

無張力疝修補(bǔ)術(shù)：

以人工材料在無張力情況下縫合修補(bǔ)，加強(qiáng)腹股溝管后壁薄弱部位，感染不用。

【各種修補(bǔ)術(shù)】

加強(qiáng)前壁：

Ferguson（補(bǔ)）：腹橫筋膜無明顯缺損，后壁較完好的病例。

加強(qiáng)后壁：

Bassini：腹內(nèi)斜肌下緣和聯(lián)合腱縫至腹股溝韌帶上，精索置于腹內(nèi)斜肌和腹外斜肌腱膜之間。