臨床基本操作技能：
高血壓測量，胸廓擴張度，心臟按壓
1.血壓測量：使用血壓計進行測量。被檢查者在安靜環(huán)境休息5～10分鐘，采取仰臥或坐位，被測上肢裸露，伸直并輕度外展，肘部與心臟相平（坐位平第四肋間、臥位平腋中線）。袖帶氣囊部分對準(zhǔn)肱動脈，緊貼皮膚縛于上臂，袖帶下緣在肘橫紋上2～3cm。檢查者在肘窩處觸知肱動脈搏動，將聽診器體件置于肘窩處肢動脈上，輕壓體件與皮膚緊密接觸，但不可壓得過重，不得與袖帶接觸。然后向袖帶內(nèi)充氣，待聽診肱動脈搏動消失，再將汞柱升高20～30mmHg后，緩慢放氣，聽到第一次聲響的數(shù)值為收縮壓，聲音消失時數(shù)值為舒張壓。若測量時聲響突然變?nèi)醯膲毫ψx數(shù)和聲音消失時測定的壓力讀數(shù)相差超過10mmHg，則記錄三個壓力數(shù)值，收縮壓/變調(diào)時壓力/舒張壓。遇有高血壓或兩側(cè)橈動脈搏動不一致者，應(yīng)測量四肢血壓。下肢血壓測量多選用腘動脈，測量時患者取俯臥位，采用寬袖帶血壓計測量。
2.胸廓擴張度：檢查者雙手放在被檢者胸廓前下側(cè)部，雙拇指分別沿兩側(cè)肋緣指向劍突，拇指尖在正中線接觸或稍分開。囑患者進行平靜呼吸和深呼吸，利用手掌感覺雙側(cè)呼吸運動的程度和一致性。胸廓擴張度減弱的一側(cè)往往為病變側(cè)。
3.心臟按壓：操作方法
置病人于平臥位，躺在硬板床或地上，去枕，解開衣扣，松解腰帶。術(shù)者站立或跪在病人身體一側(cè)。術(shù)者兩只手掌根重疊置于病人胸骨中下1/3處，男性在兩乳頭連線中點。肘關(guān)節(jié)伸直，借助身體之重力向病人脊柱方向按壓。按壓應(yīng)使成人及兒童胸骨下陷至少5～6cm或胸部前后徑的1/3（嬰兒約4cm）后，突然放松。按壓頻率100～120次/分。單人搶救時，每按壓30次，俯下做口對口人工呼吸 2次（30：2）。按壓5個循環(huán)周期（約2分鐘）對病人作一次判斷，主要觸摸頸動脈（不超過5 秒）與觀察自主呼吸的恢復(fù)（3～5秒）雙人搶救時，一人負(fù)責(zé)胸外心臟按壓，另一人負(fù)責(zé)維持呼吸道通暢，并做人工呼吸，同時監(jiān)測頸動脈的搏動。
注意事項
（1）按壓必須要與人工呼吸同步進行。
（2）按壓不宜過重、過猛，以免造成肋骨骨折，也不宜過輕，會導(dǎo)致效果不好。
（3）按壓放松時手掌不要離開原部位。
（4）因搶救需要（如必要時的心內(nèi)注射，做心電圖），停止按壓不要超過10秒。
（5）嬰幼兒心臟位置較高，應(yīng)按壓胸骨中部，頻率100～120次/分鐘以上。 |
臨床基本操作技能：
胸骨角、正中線、腋窩的體表標(biāo)志，右肋下肝臟觸診。
1.胸骨角：胸骨柄與胸骨體的連接處，其兩側(cè)分別與左右第二肋軟骨相連接。平氣管分叉、心房上緣、上下縱隔交界、第4胸椎下緣。
2.正中線：前正中線為通過胸骨正中的垂直線。即胸骨柄上緣的中點到劍突中央的垂直線。后正中線為通過脊椎棘突，或沿脊柱正中下行的垂直線。
3.腋窩的體表標(biāo)志：腋窩（左、右）為上肢內(nèi)側(cè)與胸壁相連的凹陷部。
4.右肋下肝臟觸診：觸診肝臟時，右手三指并攏，掌指關(guān)節(jié)伸直，示指和中指末端與肋緣平行放置于臍右側(cè)，如估計被檢查者肝臟巨大或叩診提示肝臟巨大，應(yīng)從右下腹部開始觸診。檢查前，囑患者進行腹式呼吸并按照檢查者的要求進行呼氣和吸氣，以配合檢查者的觸診。在被檢查者呼氣時手指壓向腹深部，下次吸氣時手指向上向前迎下移的肝緣。如果沒有觸到肝臟則手指上移，重復(fù)上述的動作。如此反復(fù)，直到觸及肝臟或肋緣。肝下緣觸診需要在右鎖骨中線和前正中線上分別進行。 |
臨床基本操作技能：
心臟叩診，腹壁反射，胸外按壓。
1.心臟叩診：如被檢者為坐位，檢查者板指與心外緣平行。從心尖搏動最強點所在肋間的外側(cè)2cm處開始叩診，其余各肋間可從鎖骨中線開始。心尖搏動不能觸及時一般從第5肋間開始。右側(cè)從肝上界上一肋間開始，均向上叩至第2肋間。板指每次移動的距離不超過0.5cm，叩診音由清音變?yōu)闈嵋魰r做標(biāo)記，為心臟相對濁音界。注意叩診力度要適中、均勻。 如被檢者為臥位，檢查者的板指應(yīng)與心緣垂直進行叩診。叩診結(jié)束后用直尺測量心臟外緣到前正中線的投影距離，精確到0.5cm，并記錄。同時記錄左鎖骨中線距前正中線的距離。
2.腹壁反射：仰臥位，使腹壁完全松弛，用較鈍器械由外向內(nèi)分別輕劃左右腹壁肋緣下（T7～T8）、臍水平（T9～T10）和腹股溝上（T11～T12）的皮膚。觀察相應(yīng)部位腹肌收縮和臍的移位。
3.胸外按壓：操作方法
置病人于平臥位，躺在硬板床或地上，去枕，解開衣扣，松解腰帶。術(shù)者站立或跪在病人身體一側(cè)。術(shù)者兩只手掌根重疊置于病人胸骨中下1/3處，男性在兩乳頭連線中點。肘關(guān)節(jié)伸直，借助身體之重力向病人脊柱方向按壓。按壓應(yīng)使成人及兒童胸骨下陷至少5～6cm或胸部前后徑的1/3（嬰兒約4cm）后，突然放松。按壓頻率100～120次/分。單人搶救時，每按壓30次，俯下做口對口人工呼吸 2次（30：2）。按壓5個循環(huán)周期（約2分鐘）對病人作一次判斷，主要觸摸頸動脈（不超過5 秒）與觀察自主呼吸的恢復(fù)（3～5秒）雙人搶救時，一人負(fù)責(zé)胸外心臟按壓，另一人負(fù)責(zé)維持呼吸道通暢，并做人工呼吸，同時監(jiān)測頸動脈的搏動。
注意事項
（1）按壓必須要與人工呼吸同步進行。
（2）按壓不宜過重、過猛，以免造成肋骨骨折，也不宜過輕，會導(dǎo)致效果不好。
（3）按壓放松時手掌不要離開原部位。
（4）因搶救需要（如必要時的心內(nèi)注射，做心電圖），停止按壓不要超過10秒。
（5）嬰幼兒心臟位置較高，應(yīng)按壓胸骨中部，頻率100～120次/分鐘以上。 |
臨床基本操作技能：
胸骨角、前正中線、腋窩。移動性濁音。胸外按壓。
1.胸骨角：胸骨柄與胸骨體的連接處，其兩側(cè)分別與左右第二肋軟骨相連接。平氣管分叉、心房上緣、上下縱隔交界、第4胸椎下緣。
2.前正中線：前正中線為通過胸骨正中的垂直線。即胸骨柄上緣的中點到劍突中央的垂直線。
3.腋窩：腋窩（左、右）為上肢內(nèi)側(cè)與胸壁相連的凹陷部。
4.移動性濁音：檢查時先讓被檢查者仰臥，由臍部開始向左側(cè)叩診，直至出現(xiàn)濁音，叩診板指不動，囑被檢查者右側(cè)臥，再次叩診變?yōu)楣囊艏礊橐苿有詽嵋絷栃?。為避免腹腔?nèi)臟器或包塊移動造成移動性濁音的假象，可在右側(cè)臥位的情況下，向右叩診直至再次出現(xiàn)濁音，然后囑患者左側(cè)臥位，叩診板指不動，再次叩診該部位變?yōu)楣囊?，向右?cè)繼續(xù)叩診均呈鼓音，則確定為移動性濁音陽性。臨床意義為腹腔存在游離液體，且液體量超過1000ml。
5.胸外按壓：操作方法
置病人于平臥位，躺在硬板床或地上，去枕，解開衣扣，松解腰帶。術(shù)者站立或跪在病人身體一側(cè)。術(shù)者兩只手掌根重疊置于病人胸骨中下1/3處，男性在兩乳頭連線中點。肘關(guān)節(jié)伸直，借助身體之重力向病人脊柱方向按壓。按壓應(yīng)使成人及兒童胸骨下陷至少5～6cm或胸部前后徑的1/3（嬰兒約4cm）后，突然放松。按壓頻率100～120次/分。單人搶救時，每按壓30次，俯下做口對口人工呼吸 2次（30：2）。按壓5個循環(huán)周期（約2分鐘）對病人作一次判斷，主要觸摸頸動脈（不超過5 秒）與觀察自主呼吸的恢復(fù)（3～5秒）雙人搶救時，一人負(fù)責(zé)胸外心臟按壓，另一人負(fù)責(zé)維持呼吸道通暢，并做人工呼吸，同時監(jiān)測頸動脈的搏動。
注意事項
（1）按壓必須要與人工呼吸同步進行。
（2）按壓不宜過重、過猛，以免造成肋骨骨折，也不宜過輕，會導(dǎo)致效果不好。
（3）按壓放松時手掌不要離開原部位。
（4）因搶救需要（如必要時的心內(nèi)注射，做心電圖），停止按壓不要超過10秒。
（5）嬰幼兒心臟位置較高，應(yīng)按壓胸骨中部，頻率100～120次/分鐘以上。 |
臨床基本操作技能：
脾臟雙手觸診，人工呼吸，呼吸方式給出判斷結(jié)果
1.脾臟雙手觸診：被檢查者仰臥，檢查者左手放在被檢查者左下胸的后側(cè)方肋緣以上部位，并稍用力向前方壓迫脾臟。右手手指略向前彎，平放在左側(cè)腹部腋前線內(nèi)側(cè)肋緣下，使示指和中指指尖連線平行于肋緣。囑被檢查者按照檢查者的要求進行腹式呼吸，以配合檢查者的觸診（方法見肝臟觸診在吸氣時觸到脾臟下緣提示脾大。如估計被檢查者脾臟巨大或叩診提示脾臟巨大，則檢查應(yīng)當(dāng)從下腹部開始。如果平臥位沒有觸及脾臟，可囑被檢查者右側(cè)臥位進行觸診（右下肢伸直，左下肢屈曲，使腹壁放松）。檢查方法同上。
2.人工呼吸：病人仰臥，術(shù)者位于病人一側(cè)，低頭觀察病人胸廓無呼吸起伏動作，口鼻亦無氣息吐出，頸動脈搏動消失，判斷其呼吸心跳停止，呼叫同事?lián)尵鹊耐瑫r，迅速松開其領(lǐng)口和腰帶、并抽去枕頭，用紗布或手帕清除病人口鼻分泌物及異物，保持呼吸道通暢。一手抬起患者頸部，使其頭部后仰，另一手壓迫病人前額保持其頭部后仰位置，使病人下頜和耳垂連線與床面垂直；一手將病人的下頜向上提起，另一手以拇指和示指捏緊病人的鼻孔。術(shù)者僅需平靜呼吸，將口唇緊貼病人口唇，把病人嘴完全包住，深而快地向病人口內(nèi)吹氣，時間應(yīng)持續(xù)1秒以上，直至病人胸廓向上抬起。此時，立刻脫離接觸，面向病人胸部再吸空氣，以便再行下次人工呼吸。與此同時，使病人的口張開，并松開捏鼻的手，觀察胸部恢復(fù)狀況，并有氣體從病人口中排出。然后再進行第二次人工呼吸。
3.（1）正常的呼吸運動：胸式呼吸多見于成年女性；腹式呼吸多見于成年男性及兒童。
（2）呼吸運動類型變化及其臨床意義：①胸式呼吸減弱或消失：見于肺及胸膜炎癥、胸壁或肋骨病變；②腹式呼吸減弱或消失：見于腹膜炎、大量腹水、肝脾顯著腫大、腹腔巨大腫物、妊娠等。
（3）呼吸運動強弱變化的臨床意義：①呼吸淺快：見于肺、胸膜疾患，呼吸肌運動受限（膈肌癱瘓、腸脹氣、大量腹水）；②呼吸深快：見于劇烈運動、情緒激動、Kussmaul呼吸。
（4）兩側(cè)呼吸動度變化：兩側(cè)呼吸動度不對稱時，呼吸動度弱的一側(cè)往往為病變側(cè)，如肺炎、胸膜炎、胸水、氣胸等。 |
臨床基本操作技能：
第七頸椎棘突、肩胛下…肺下界叩診，胸外按壓
1.第七頸椎棘突：最明顯的棘突，用于計數(shù)椎體。
2.肩胛下：具體問題不詳。肩胛角：沿肩胛骨的內(nèi)側(cè)緣向下，其終止處為肩胛下角，在被檢者直立位、雙上肢下垂時，兩側(cè)肩胛下角的連線一般通過第8胸椎、第7或第8后肋。
3.肺下界叩診：通常檢查鎖骨中線和肩胛線上的肺下界。叩診音由清音移向濁/實音時為肺下界。正常肺下界：右鎖骨中線第6肋間、左右腋中線第8肋間、左右肩胛下角線第10肋間，體型瘦長者可下移一個肋間，體型肥胖者可上移一個肋間。左鎖骨中線上因有心臟影響，不檢查肺下界。
4.胸外按壓：操作方法
置病人于平臥位，躺在硬板床或地上，去枕，解開衣扣，松解腰帶。術(shù)者站立或跪在病人身體一側(cè)。術(shù)者兩只手掌根重疊置于病人胸骨中下1/3處，男性在兩乳頭連線中點。肘關(guān)節(jié)伸直，借助身體之重力向病人脊柱方向按壓。按壓應(yīng)使成人及兒童胸骨下陷至少5～6cm或胸部前后徑的1/3（嬰兒約4cm）后，突然放松。按壓頻率100～120次/分。單人搶救時，每按壓30次，俯下做口對口人工呼吸 2次（30：2）。按壓5個循環(huán)周期（約2分鐘）對病人作一次判斷，主要觸摸頸動脈（不超過5 秒）與觀察自主呼吸的恢復(fù)（3～5秒）雙人搶救時，一人負(fù)責(zé)胸外心臟按壓，另一人負(fù)責(zé)維持呼吸道通暢，并做人工呼吸，同時監(jiān)測頸動脈的搏動。
注意事項
（1）按壓必須要與人工呼吸同步進行。
（2）按壓不宜過重、過猛，以免造成肋骨骨折，也不宜過輕，會導(dǎo)致效果不好。
（3）按壓放松時手掌不要離開原部位。
（4）因搶救需要（如必要時的心內(nèi)注射，做心電圖），停止按壓不要超過10秒。
（5）嬰幼兒心臟位置較高，應(yīng)按壓胸骨中部，頻率100～120次/分鐘以上。 |
鎖骨下淋巴結(jié)觸診，左下腹包塊觸診，人工呼吸,
1.鎖骨下淋巴結(jié)觸診：是否為鎖骨上淋巴結(jié)觸診？被檢查者頭稍前屈，檢查者雙手四指并攏，左手檢查右側(cè)，右手檢查左側(cè)，滑動觸診。
2.左下腹包塊觸診：正常腹腔可能觸到的臟器：腹直肌肌腹及腱劃、第1～4腰椎、骶骨岬、乙狀結(jié)腸、橫結(jié)腸、盲腸、右腎下極、肝下緣、腹主動脈、充盈的膀胱、妊娠子宮等。
觸及腫塊時注意其位置、大小、形態(tài)、質(zhì)地、壓痛、移動度、搏動、與腹壁的關(guān)系。
腹壁腫塊與腹腔內(nèi)腫塊的鑒別：囑被檢查者仰臥抬頭，使腹壁肌肉緊張，如腫塊更為明顯， 提示為腹壁腫塊。反之，不明顯或消失提示腫塊在腹腔內(nèi)。
3.人工呼吸：病人仰臥，術(shù)者位于病人一側(cè)，低頭觀察病人胸廓無呼吸起伏動作，口鼻亦無氣息吐出，頸動脈搏動消失，判斷其呼吸心跳停止，呼叫同事?lián)尵鹊耐瑫r，迅速松開其領(lǐng)口和腰帶、并抽去枕頭，用紗布或手帕清除病人口鼻分泌物及異物，保持呼吸道通暢。一手抬起患者頸部，使其頭部后仰，另一手壓迫病人前額保持其頭部后仰位置，使病人下頜和耳垂連線與床面垂直；一手將病人的下頜向上提起，另一手以拇指和示指捏緊病人的鼻孔。術(shù)者僅需平靜呼吸，將口唇緊貼病人口唇，把病人嘴完全包住，深而快地向病人口內(nèi)吹氣，時間應(yīng)持續(xù)1秒以上，直至病人胸廓向上抬起。此時，立刻脫離接觸，面向病人胸部再吸空氣，以便再行下次人工呼吸。與此同時，使病人的口張開，并松開捏鼻的手，觀察胸部恢復(fù)狀況，并有氣體從病人口中排出。然后再進行第二次人工呼吸。 |
肝下界叩診，心臟聽診。人工呼吸
1.肝下界叩診：自下至上沿右鎖骨中線及正中線叩診至出現(xiàn)濁音或肋下緣。正常上界為肝肺相對濁音界，下界不如觸診準(zhǔn)確。
2.心臟聽診：包括心臟瓣膜區(qū)聽診、聽診順序、聽診內(nèi)容（心率、心律、心音、額外心音、心臟雜音、心包摩擦音）。
進行心臟聽診時可從二尖瓣區(qū)開始，依次聽診二尖瓣區(qū)（心尖部）→肺動脈瓣區(qū)（胸骨左緣第2肋間）→主動脈瓣區(qū)（胸骨右緣第2肋間）→主動脈瓣第二聽診區(qū)（胸骨左緣第3肋間）→三尖瓣區(qū)（胸骨左緣第4、5肋間）。
3.人工呼吸：病人仰臥，術(shù)者位于病人一側(cè)，低頭觀察病人胸廓無呼吸起伏動作，口鼻亦無氣息吐出，頸動脈搏動消失，判斷其呼吸心跳停止，呼叫同事?lián)尵鹊耐瑫r，迅速松開其領(lǐng)口和腰帶、并抽去枕頭，用紗布或手帕清除病人口鼻分泌物及異物，保持呼吸道通暢。一手抬起患者頸部，使其頭部后仰，另一手壓迫病人前額保持其頭部后仰位置，使病人下頜和耳垂連線與床面垂直；一手將病人的下頜向上提起，另一手以拇指和示指捏緊病人的鼻孔。術(shù)者僅需平靜呼吸，將口唇緊貼病人口唇，把病人嘴完全包住，深而快地向病人口內(nèi)吹氣，時間應(yīng)持續(xù)1秒以上，直至病人胸廓向上抬起。此時，立刻脫離接觸，面向病人胸部再吸空氣，以便再行下次人工呼吸。與此同時，使病人的口張開，并松開捏鼻的手，觀察胸部恢復(fù)狀況，并有氣體從病人口中排出。然后再進行第二次人工呼吸。 |
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