口腔實踐技能病史采集要點

一、 牙痛

某男，20歲，右下后牙腫痛2日

（一）病史采集：

1. 詢問疼痛性質(zhì)、劇烈程度和持續(xù)時間。

2. 引起牙痛的因素。

3. 是否有牙疼和反復(fù)腫痛的歷史。是否先痛后腫。

4. 是否知道牙痛的部位。痛時是否擴(kuò)散到其他部位。

5. 是否有牙松動和食物嵌塞史。

6. 是否伴有開口受限、吞咽痛等其他癥狀。

（二）應(yīng)考慮的可能疾病和鑒別診斷：

1. 急性智齒冠周炎

2. 急性牙槽膿腫

3. 牙周膿腫

4. 牙髓牙周聯(lián)合病

5. 急性齦乳頭炎

二、 牙松動

某女，26歲，左下后牙松動半年

（一）病史采集：

1. 其他部位有無牙松動的情況。

2. 牙齦出血的情況。

3. 有無食物嵌塞及口腔異味史。

4. 有無牙齒劇痛史或其他感覺異常。

5. 有無進(jìn)食時疼痛或疼痛加重。

6. 有無外傷史、牙周手術(shù)史或正畸治療史。

7. 是否妊娠期、月經(jīng)期或長期服用激素類避孕藥。

8. 是否有糖尿病等全身疾病史。

9. 家族史情況。

（二）應(yīng)考慮的可能疾病和鑒別診斷：

1. 牙周炎

2. 急性根尖周炎

3. 牙周膿腫

4. 咬合創(chuàng)傷

5. 糖尿病

6. 牙齒外傷

7. 頜骨腫瘤

三、 牙齦出血

某男，40歲，后牙區(qū)牙齦出血1個月

（一）病史采集：

1. 詢問何種情況下出血、出血量及持續(xù)時間。

2. 詢問是否吸煙、營養(yǎng)、睡眠等生活習(xí)慣相關(guān)內(nèi)容。

3. 有無牙齒松動及食物嵌塞病史。

4. 有無拔牙或外傷史。

5. 口腔內(nèi)其他部位牙齦或黏膜情況。

6. 有無全身系統(tǒng)性疾病史。

7. 有無全身用藥情況。

8. 是否全身其他部位常有出血不止或出現(xiàn)瘀斑等。

（二）應(yīng)考慮的可能疾病和鑒別診斷：

1. 牙齦炎

2. 牙齦息肉

3. 牙周炎

4. 具有剝脫或糜爛性的牙齦疾病

5. 白血病、高血壓、血友病、血小板減少癥、慢性腎功能衰竭等全身系統(tǒng)性疾病

四、 牙齦肥大

某女，22歲，牙齦肥大2年

（一）病史采集：

1. 是否伴有牙齦出血及牙痛、口臭癥狀。

2. 詢問何種情況下出血、出血量及持續(xù)時間。

3. 詢問家族史及發(fā)病或者加重年齡。

4. 詢問既往及當(dāng)前服藥史。

5. 有無近年消瘦、發(fā)熱、疲憊等全身其他癥狀。

6. 是否妊娠期。

（二）應(yīng)考慮的可能疾病和鑒別診斷：

1. 慢性齦炎

2. 增生性齦炎

3. 藥物性牙齦增生

4妊娠期齦炎（妊娠期齦瘤）

5. 遺傳性牙齦纖維瘤

6. 白血病的牙齦病損

7. Kaposi肉瘤

五、 口腔黏膜潰瘍

某男，45歲，口腔潰瘍半年

（一）病史采集：

1. 是否有周期性反復(fù)發(fā)作史。

2. 可否自愈及病程平均持續(xù)時間。

3. 詢問潰瘍好發(fā)部位、數(shù)目、面積、是否伴有疼痛及疼痛程度。

4. 詢問生活習(xí)慣及近期精神狀況。

5. 詢問既往史及用藥史。

6. 身體其他部位有無糜爛或潰瘍。

7. 有無發(fā)熱、乏力，淋巴腫大等全身其他癥狀。

8. 潰瘍前有無粘膜水皰出現(xiàn)。

（二）應(yīng)考慮的可能疾病和鑒別診斷：

1. 復(fù)發(fā)性阿弗他潰瘍

2. 創(chuàng)傷性潰瘍

3. 壞死性涎腺化生

4. 藥物性潰瘍

5. 白塞氏病

6. 結(jié)核病、梅毒、AIDS等系統(tǒng)性疾病

7. 癌性潰瘍

8. 天皰瘡/良性粘膜類天皰瘡

六、 口腔粘膜白色斑紋

某男，60歲，口腔頰部粘膜白色斑紋2年

（一）病史采集：

1. 詢問最初發(fā)現(xiàn)時的斑紋面積、形狀。

2. 是否有近期明顯加重。

3. 是否伴有味覺減退、潰瘍及出血、疼痛等其他癥狀。

4. 是否治療過。效果如何。

5. 是否先有水皰及潰瘍后出現(xiàn)白色斑紋。

6. 口腔及其他部位有無糜爛等情況。

7. 有無長期吸煙、飲酒史及吸煙、飲酒量。是否喜食過燙或辛辣食物。

（二）應(yīng)考慮的可能疾病和鑒別診斷：

1. 扁平苔蘚

2. 口腔白斑病

3. 白色角化癥

4. 白色水腫

5. 迷脂癥

6. 粘膜下纖維化

七、 口腔粘膜及皮膚竇道和瘺管

某男，35歲，面右側(cè)頰部瘺口溢膿半年

（一）病史采集：

1. 是否有右側(cè)后牙區(qū)牙痛、牙松動及反復(fù)腫痛史。

2. 是否有張口困難史或癥狀。

3. 瘺口形成前是否有右側(cè)面頰部反復(fù)腫脹。

4. 膿液的顏色、是否稀薄。

5. 是否有發(fā)熱、口臭、下唇麻木等癥狀，炎癥與下唇麻木的先后順序。

6. 是否有放射治療史。外傷史。

7. 抗菌素治療效果如何。

8. 是否拍攝X線片。

9. 詢問治療史。

（二）應(yīng)考慮的可能疾病和鑒別診斷：

1. 慢性根尖周炎

2. 慢性冠周炎、頰皮瘺。

3. 化膿性頜骨骨髓炎（中央性/邊緣性）。

4. 放射性頜骨骨髓炎。

5. 咬肌間隙感染。

八、 口腔異味

某男，35歲，自覺口腔異味2個月

（一）病史采集：

1. 詢問有無牙痛、牙松動、牙周溢膿、牙齦出血及口腔潰瘍等癥狀。

2. 口腔異味有無進(jìn)行性加重。

3. 異味出現(xiàn)的時間。

4. 是否伴有口腔干燥或味覺異常等其他癥狀。

5. 是否患有消化系統(tǒng)、呼吸道疾病或其他系統(tǒng)性疾病

6. 飲食習(xí)慣。

（二）應(yīng)考慮的可能疾病和鑒別診斷：

1. 齲病

3. 牙齦炎

4. 口腔癌性病變

5. 舍格倫綜合癥等引起的口腔干燥癥狀

6. 肺膿腫、肺炎等呼吸道疾病

7. 消化系統(tǒng)疾病

九、 口干

某女，50歲，自覺口干半年

（一）病史采集：

1. 有無腮腺反復(fù)脹痛、晨起加重并有咸味液體流出癥狀。

2. 舌苔狀態(tài)、是否伴有舌疼痛及進(jìn)食辛辣食物疼痛加重。

3. 是否伴有眼干及其他部位干燥癥狀。

4. 雙側(cè)腮腺是否有彌漫性腫大。

5. 是否有消化道、貧血、糖尿病等系統(tǒng)性疾病史。

6. 服用藥物史。

7. 有無面頰部腫瘤放療史。

8. 是否配戴義齒及配戴時間。

9. 詢問近年情緒及心理狀況。

（二）應(yīng)考慮的可能疾病和鑒別診斷：

1. 灼口癥

2. 化膿性腮腺炎

3. 正中菱形舌炎

4. 淚腺、涎腺萎縮病

5. 瘤樣淋巴上皮病變

6. 缺鐵性貧血等系統(tǒng)性疾病及藥物影響

7. 腫瘤放療、義齒修復(fù)等影響

8. 女性更年期綜合癥

十、 頜面部腫痛

某男，23歲，面部左側(cè)腫脹疼痛10天

（一）病史采集：

1. 是否有左側(cè)牙痛、牙松動及反復(fù)腫痛史。

2. 是否有張口困難史或癥狀。

3. 腫之前是否有牙齒遇冷熱疼痛。

4. 是否有左側(cè)面部淋巴結(jié)腫大并有發(fā)熱、頭痛等全身癥狀。

5. 是否有口臭、下唇麻木等癥狀。

（二）應(yīng)考慮的可能疾病和鑒別診斷：

1. 智齒冠周炎

2. 頜面部間隙感染

3. 根尖周膿腫

4. 淋巴結(jié)炎

5. 頜骨骨髓炎

6. 皮脂腺囊腫伴發(fā)感染

十一、 張口受限

某男，23歲，張口受限2天

（一）病史采集：

1. 張口受限前有無后牙區(qū)脹痛、進(jìn)食及開口疼痛加重癥狀。

2. 是否有關(guān)節(jié)區(qū)彈響、疼痛史。

3. 有無發(fā)熱、頭痛、畏寒等全身癥狀。

4. 有無頜面部外傷史。傷后有無注射破傷風(fēng)抗毒素。

5. 是否有口腔粘膜潰瘍、口臭等其他癥狀。

（二）應(yīng)考慮的可能疾病和鑒別診斷：

1. 智齒冠周炎

2. 顳下頜關(guān)節(jié)紊亂綜合癥

3. 頜面部間隙感染

4. 頜骨骨折

5. 鼻咽癌等惡性腫瘤

6. 破傷風(fēng)

7. 翼腭窩部炎癥或腫瘤

十二、 修復(fù)后疼痛

某男，65歲，可摘局部義齒修復(fù)3個月，鄰缺隙側(cè)后牙區(qū)疼痛2天

（一）病史采集：

1. 詢問疼痛部位，是牙齒還是軟組織疼痛。

2. 義齒配戴是否穩(wěn)固。

3. 每日配戴時間。

4. 何種情況下疼痛或疼痛加重。疼痛是否放射到其他部位。

5. 是否有基牙松動及食物嵌塞病史。

（二）應(yīng)考慮的可能疾病和鑒別診斷：

1. 義齒設(shè)計不當(dāng)（基牙負(fù)擔(dān)過重、卡環(huán)過緊、咬合早接觸、義齒不穩(wěn)定等）

2. 齲病、牙周炎等牙體牙周病變

3. 軟組織損傷、炎癥或潰瘍

得分失分點

1. 病史采集時，需要考慮全面，圍繞主訴進(jìn)行詢問。

2. 重點關(guān)注發(fā)病時間、部位、疼痛的性質(zhì)。

3. 了解不適的伴發(fā)情況。

4. 注意詢問和檢查誘發(fā)疼痛不適的原因

5. 不要忽略對全身情況、既往史、家族史的問診。

6. 進(jìn)行診斷和鑒別診斷時要認(rèn)真參考病史采集獲得的全部信息。

7. 年齡和性別應(yīng)該加以考慮。

8. 腫瘤及全身疾病對診斷和鑒別診斷的影響要仔細(xì)地分析。