09年中西醫(yī)結(jié)合執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師：《答疑周刊》第19期

2009-11-19 16:43 醫(yī)學教育網(wǎng)

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　　【中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科學】

　　1.患者李某，男性，35歲。體檢時發(fā)現(xiàn)蛋白尿，24小時定量為1.5g，下肢輕度浮腫，血壓150／95mmHg，血肌酐103μmol／L.臨床上最可能診斷（）

　　A.急性腎小球腎炎

　　B.慢性腎小球腎炎

　　C.腎病綜合征

　　D.慢性腎功能衰竭

　　E.慢性腎盂腎炎

　　答案：B.

　　學員提問：急慢性腎炎的臨床表現(xiàn)各是？

　　解析：

　　急性腎小球腎炎

　　一、病史及癥狀

　　大多數(shù)發(fā)病前1～3周有上呼吸道或皮膚感染史突然出現(xiàn)血尿或水腫輕者晨起眼瞼水腫重者水腫波及全身并伴有尿量減少體重增加部分患者有頭暈視力模糊食欲減退疲乏惡心嘔吐及腰部鈍痛應(yīng)注意發(fā)病時有無高熱尿路刺激癥狀既往有無皮疹關(guān)節(jié)疼痛血尿及水腫史。

　　二、體檢發(fā)現(xiàn)

　　輕者為眼瞼水腫或伴下肢輕度水腫重者可出現(xiàn)胸腹水全身水腫多伴輕中度血壓增高。

　　三、輔助檢查

　　蛋白尿輕重不一（1～3g/d）都有鏡下血尿紅細胞呈多形性多樣性有時可見紅細胞管型顆粒管型及腎小管上皮細胞尿纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）可陽性血尿素氮及肌酐可有一過性升高血清總補體（CH50）及C₃下降多于8周內(nèi)恢復正?？捎醒蹇规溓蚓苎?quot;O"滴度升高。

　　慢性腎小球腎炎

　　典型病例診斷不難，具有蛋白尿、血尿（相差顯微鏡檢多見多形態(tài)改變的紅細胞）、高血壓、水腫、腎功能不全等腎小球腎炎臨床表現(xiàn)，病程持續(xù)1年以上，除外繼發(fā)性腎小球腎炎引起者，應(yīng)考慮本病。

　　2.關(guān)于急性胰腺炎，下列敘述中正確的是（）

　　A.血清淀粉酶大于250U（Somoyi法）有診斷意義

　　B.尿淀粉酶大于128U（Somoyi法）有診斷意義

　　C.血清淀粉酶多在發(fā)病后3～5天后恢復正常

　　D.淀粉酶值的高低與病變的輕重不一定都成正比

　　E.血鈣低于2.75mmol／L常提示病情嚴重

　　答案：D.

　　學員提問：其他不對的地方是什么？

　　解析：

　　淀粉酶值的高低，與病變的輕重程度并不一定成正比。此說法正確，答案選擇D.胰酶的測定對診斷有重要意義。血清淀粉酶值在發(fā)病后3～12小時開始升高，24～48小時達到高峰，7天內(nèi)恢復正常。血清淀粉酶值高于300u/dl（正常值40～180u/dl，Somogyi法）即提示為本病。尿淀粉酶升高稍遲但持續(xù)時間比血淀粉酶長。尿淀粉酶明顯升高（正常值80～300u/dl，Somogyi法），具有診斷意義。淀粉酶值的高低與病情的輕重不一定成正比。嚴重的壞死性胰腺炎，血、尿淀粉酶值反而不升高。

　　1.白細胞計數(shù)一般為10～20×10⁹/L之間，如感染嚴重則計數(shù)偏高，并出現(xiàn)明顯核左移。部分病人尿糖增高，嚴重者尿中有蛋白、紅細胞及管型。

　　2.血、尿淀粉酶測定具有重要的診斷意義。

　　正常值：血清：8～64溫氏（Winslow）單位，或40～180蘇氏（Somogyi）單位；尿：4～32溫氏單位。

　　急性胰腺炎病人胰淀粉酶溢出胰腺外，迅速吸收入血，由尿排出，故血尿淀粉酶大為增加，是診斷本病的重要的化驗檢查。血清淀粉酶在發(fā)病后1～2小時即開始增高，8～12小時標本最有價值，至24小時達最高峰，為500～3000Somogyi氏單位，并持續(xù)24～72小時，2～5日逐漸降至正常，而尿淀粉酶在發(fā)病后12～24小時開始增高，48小時達高峰，維持5～7天，下降緩慢。

　　淀粉酶值在嚴重壞死型者，因腺泡嚴重破壞，淀粉酶生成很少，故其值并無增高表現(xiàn)。如淀粉酶值降后復升，提示病情有反復，如持續(xù)增高可能有并發(fā)癥發(fā)生。有時腹膜炎，膽道疾病，潰瘍穿孔、絞窄性腸梗阻、胃大部切除術(shù)后輸入袢梗阻等，淀粉酶值可有不同程度的增高，但一般多低于500蘇氏單位。因此，當測定值>256溫氏單位或>500蘇氏單位，對急性胰腺炎的診斷才有意義。

　　3.血清脂肪酶測定

　　正常值0.2～1.5mg%，其值增高的原因同2，發(fā)病后24小時開始升高，可持續(xù)5～10天超過1Cherry-Crandall單位或Comfort法1.5單位有診斷價值。因其下降遲，對較晚就診者測定其值有助診斷。

　　4.血清鈣測定

　　正常值不低于2.12mmol/L（8.5mg/d1）。在發(fā)病后兩天血鈣開始下降，以第4～5天后為顯著，重型者可降至1.75mmol/L（7mg/d1）以下，提示病情嚴重，預后不良。

　　5.血清正鐵蛋白（Methemalbumin、MHA）測定

　　MHA來自血性胰液內(nèi)紅細胞破壞釋放的血紅素，在脂肪酶和彈性蛋白酶作用下，轉(zhuǎn)化為正鐵血紅素，被吸收入血液中與白蛋白結(jié)合，形成正鐵血紅蛋白。重癥患者常于起病后12小時出現(xiàn)MHA，在重型急性胰腺炎患者中為陽性，水腫型為陰性。

　　6.X線檢查

　　腹部可見局限或廣泛性腸麻痹（無張力性小腸擴張充氣、左側(cè)橫結(jié)腸擴大積氣）。小網(wǎng)膜囊內(nèi)積液積氣。胰腺周圍有鈣化影。還可見膈肌抬高，胸腔積液，偶見盤狀肺不張，出現(xiàn)ARDS時肺野呈“毛玻璃狀”。

　　7.B超與CT

　　均能顯示胰腺腫大輪廓，滲液的多少與分布，對假性胰腺囊腫、膿腫也可被顯示。

　　【中西醫(yī)結(jié)合外科學】

　　1.5歲小兒，兩下肢（不包括臀部）燒傷，其燒傷面積為（）

　　A.34％

　　B.39％

　　C.41％

　　D.46％

　　E.48％

　　答案：A.

　　學員提問：為什么？醫(yī)學教育網(wǎng)原創(chuàng)。

　　解析：

　　根據(jù)公式，9×5＋1－（12—年齡）=39%，再減去臀部5%，得出34%.

　　2.患者，男，23歲，轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛4天，伴惡心、嘔吐、發(fā)熱，體檢右下腹壓痛。不合理的說法是（）

　　A.對于診斷明確的急性闌尾炎，一般主張盡早采用手術(shù)療法

　　B.主要方法是闌尾切除術(shù)

　　C.對腹腔滲液嚴重或有膿液的急性化膿性或壞疽性闌尾炎，應(yīng)同時行腹腔引流

　　D.對于闌尾周圍膿腫，如有擴散趨勢，可行膿腫切開引流

　　E.術(shù)前發(fā)現(xiàn)闌尾膿腫可行膿腫切除術(shù)

　　答案：E.

　　學員提問：為什么？醫(yī)學教育網(wǎng)原創(chuàng)。

　　解析：

　　闌尾膿腫主張采用非手術(shù)治療，待炎癥消退3月后再行手術(shù)治療切除闌尾，其理由主要是避免腸瘺、腹腔感染等并發(fā)癥發(fā)生。但非手術(shù)治療時間長，療效不確切，部分患者可出現(xiàn)膿腫破潰并發(fā)彌漫性腹膜炎、腹腔殘余膿腫、化膿性門靜脈炎、腸梗阻等并發(fā)癥。而且非手術(shù)治療不能避免闌尾炎的復發(fā)和闌尾周圍炎性腫塊及膿腫引起的并發(fā)癥。手術(shù)指征是：（1）凡經(jīng)強有力抗生素治療3天以上，腹痛不緩解，體溫不降，右下腹包塊或炎癥范圍不縮小，白細胞總數(shù)不降低者；（2）闌尾炎病程超過3天，但腹痛較輕，體溫不超過39℃，白細胞總數(shù)不超過12×10⁹/L，估計右下腹炎癥不嚴重者；或反復腹痛多天后又轉(zhuǎn)為嚴重而持續(xù)的右下腹痛不超過3天；（3）雖B超顯示右下腹有液性包塊，但出現(xiàn)嚴重而持續(xù)的右下腹痛不超過7天；（4）右下腹痛或轉(zhuǎn)移性右下腹痛超過3天，B超顯示右下腹有液性包塊，但右下腹炎癥較局限，右側(cè)腹肌緊張度不高，未捫及邊界不清的包塊或捫及的包塊邊界不清且質(zhì)軟。

　　【中西醫(yī)結(jié)合婦科學】

　　1.導致陰癢的主要病機是（）

　　A.肝腎虧損

　　B.濕蟲滋生

　　C.肝經(jīng)濕熱

　　D.肝郁氣滯

　　E.脾腎陽虛

　　答案：A.

　　學員提問：為什么不選答案C？

　　解析：

　　陰癢的病機分為肝腎陰虛、肝經(jīng)濕熱、濕蟲滋生。其中以肝腎陰虛為主要病機，素體肝腎不足，或年老體衰，精血虧損；或久病不愈，陰血不足，以致肝腎陰虛。肝脈過陰器，腎司二陰，肝腎陰虛，精血虧少，沖任血虛，陰部肌膚失養(yǎng)，血燥生風，風動則癢，發(fā)為陰癢。

　　【中西醫(yī)結(jié)合兒科學】