一、心功能不全

　?。ㄒ唬┎∫颞D―心排出量下降，周圍器官供血不足

　　1、心肌收縮力降低――缺血性心肌損害（如冠心病的心絞痛）

　　2、前負(fù)荷增加――心臟瓣膜關(guān)閉不全（如主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全）

　　3、后負(fù)荷增加――如高血壓、主動(dòng)脈瓣狹窄

　　右心后負(fù)荷增加――阻塞性肺氣腫

　　左心后負(fù)荷增加――回心血量增加

　　4、嚴(yán)重心律失常――如快速性心律失常

　　（二）左心衰

　　――以肺淤血及心排血量降低和器官低灌注臨床表現(xiàn)為主

　　1、癥狀：勞力性呼吸困難――最早癥狀

　　心源性哮喘，咳嗽，咳痰，咯血

　　2、體征：兩肺底濕啰音；心臟擴(kuò)大，心率加快，肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)，交替脈

　?。ㄈ┯倚乃?

　　――以體循環(huán)靜脈瘀血表現(xiàn)為主

　　1、癥狀：腹脹，食欲不振，惡心嘔吐，肝區(qū)脹痛

　　少尿及呼吸困難

　　2、體征：右心室擴(kuò)大，頸靜脈怒張，肝-頸靜脈反流征+，水腫

　　胸水和（或）腹水，肝腫大。晚期可有黃疸、腹水

　　鑒別右心衰與肝硬化的要點(diǎn)――腔靜脈壓升高

　?。ㄋ模┲委?

　　1、利尿劑――小劑量，逐漸加量

　　急性肺水腫――首選速尿

　　充血性心衰時(shí)不宜用――甘露醇

　　2、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）

　　3、洋地黃――心衰伴快速心室率的房顫

　　禁忌：竇房阻滯，二度或高度房室傳導(dǎo)阻滯

　　不良反應(yīng)：心律失常，以室性期前收縮最常見

　　中毒處理：停藥

　　快速性心律失常：鉀不低――苯妥英鈉

　　低鉀――補(bǔ)鉀

　　緩慢性心律失常――阿托品

　　二、心律失常

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　　1、室上性心動(dòng)過速

　　――頸動(dòng)脈按摩能使心率突然減慢

　　表現(xiàn)：心率快規(guī)則，P波出現(xiàn)QRS之后，ST段與T波可無變化

　　2、早搏

　?。?）房早：提早出現(xiàn)的P'；P'R>0.12；QRS正常；代償期間歇多不完全

　?。?）房室交界性早搏：提前出現(xiàn)的QRS，其前無相關(guān)P波；QRS形態(tài)正常；代償間歇多完全

　　（3）室性期前收縮：QRS提早出現(xiàn)，畸形、寬大，其前無相關(guān)P波；T波亦異常寬大；代償間歇完全

　　3、室性心動(dòng)過速（室顫）：QRS畸形，T波方向與QRS主波方向相反；沒有P波；頻率150－220次/分

　　――是電復(fù)律的絕對(duì)適應(yīng)證

　　4、房顫：房顫心室率快而不規(guī)則；QRS波和T波形狀變異。

　　――最容易引起房顫是：風(fēng)心病二尖瓣狹窄

　　5、房撲：P波消失，代之以F波；QRS波和T波形態(tài)正常

　　（二）緩慢性心律失常

　　1、竇緩：心率40－60次/分；常伴竇性心律不齊

　　治療：0.2

　?。?）II度房阻

　　I型：P－R期延長(zhǎng)，R－R縮短，醫(yī)學(xué)教育|網(wǎng)搜集整理直到P波后無QRS出現(xiàn)

　　II型：P－R間期固定；P波突然不能下傳而QRS波脫漏

　　治療：異丙腎；阿托品

　?。?）III度房阻：竇性P波，P－P間隔規(guī)則；P波與QRS無固定關(guān)系；心房率>心室率；心室心律由交界區(qū)或心室自主起搏點(diǎn)維持。

　　3、病竇綜合征：持續(xù)、嚴(yán)重，有時(shí)突發(fā)的竇緩；發(fā)作時(shí)竇房阻滯或竇性停搏；動(dòng)過緩與心動(dòng)過速交替出現(xiàn)

　　治療：阿托品，麻黃素，異丙腎

　　三、心臟驟停

　　（一）病因：最常見的是冠心病及其并發(fā)癥

　　左室射血分?jǐn)?shù)低于30%是猝死的最強(qiáng)預(yù)測(cè)因素

　?。ǘ┲委煟?

　　首先捶擊復(fù)律，其次是清理呼吸道，保持氣道通暢

　　1、除顫和復(fù)律

　　室顫的首選治療措施――非同步直流電擊除顫

　　2、藥物

　　利多卡因――利于心臟保持電的穩(wěn)定性

　　難治性室速和室顫電擊后仍沒有好轉(zhuǎn)，首選――胺碘酮

　　急性高鉀引起的頑固性室顫――給予鈣劑

　　緩慢性心律失常心無脈搏――常用腎上腺素，阿托品

　　腎上腺素――維持穩(wěn)定心電與血流動(dòng)力學(xué)的首選藥

　　異丙腎――治療原發(fā)性或民除顫后心動(dòng)過緩

　　3、復(fù)蘇

　　能否成功的關(guān)鍵――恢復(fù)有效心律

　　基礎(chǔ)復(fù)蘇的目的――建立人工循環(huán)

　　心肺復(fù)蘇最后成敗的關(guān)鍵――腦復(fù)蘇

　　四、原發(fā)性高血壓

　　血壓調(diào)節(jié)機(jī)制：

　　急性調(diào)節(jié)：通過壓務(wù)感受器及交感神經(jīng)活動(dòng)來實(shí)現(xiàn)

　　慢性調(diào)節(jié)：通過腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)及腎臟對(duì)體液容量的調(diào)節(jié)來完成

　?。ㄒ唬┎±?

　　早期主要變化――醫(yī)學(xué)教育|網(wǎng)搜集整理周身小動(dòng)脈痙攣

　　持續(xù)多年后，病變最顯著的是――腎細(xì)小動(dòng)脈硬化

　?。ǘ┍憩F(xiàn)

　　1、原發(fā)性醛固酮增多癥

　　主要臨床特征：長(zhǎng)期的血壓增高和頑固的低鉀血癥

　　2、皮質(zhì)醇增多癥可見：尿中17-羥類固醇聝17-酮類固醇增高

　　（三）并發(fā)癥

　　我國(guó)高血壓最常見的死亡原因――腦血管意外

　　急進(jìn)型高血壓最常見的死亡原因――尿毒癥

　?。ㄋ模┲委?

　　1、急癥――首選硝普鈉2、2、常用藥：利尿劑；β-受體阻滯劑；CCB；ACEI；ARB3、應(yīng)用：

　　1）合并心衰――不宜用β受體阻滯劑

　　2）輕中度腎功能不全――用ACEI；

　　3）老年人收縮期高血壓――選利尿劑，長(zhǎng)效二氫吡啶

　　4）糖尿病――用ACEI和α受體阻滯劑

　　5）心梗后和冠心病――先β受體阻滯劑和利尿劑

　　6）高脂血癥――不用β受體阻滯劑和利尿劑

　　7）妊娠――甲基多巴、β受體阻滯劑，不用ACEI、ARB

　　8）腦動(dòng)脈硬化――用ACEI、CB

　　9）中年舒張期高血壓――長(zhǎng)效CCB、ACEI、α受體阻滯劑

　　10）合并支哮、抑郁癥、糖尿病――不用β受體阻滯劑

　　11）痛風(fēng)――不用利尿劑

　　12）心臟傳導(dǎo)阻滯――不用β受體阻滯劑及非二氫吡啶類CCB

　　五、冠心病

　　六、心絞痛

　?。ㄒ唬┍憩F(xiàn)

　　1、勞力型心絞痛典型心電圖改變：

　　ST段水平或下斜型下降，T波倒置或低平，發(fā)作緩解后恢復(fù)。

　　2、典型心絞痛發(fā)作的癥狀：

　　勞力時(shí)胸骨后壓榨性疼痛，休息后3分鐘內(nèi)緩解

　　3、變異性心絞痛的主要特征：

　　心絞痛發(fā)作時(shí)ST段抬高

　　4、心肌損傷的心電圖特征：ST段弓背型抬高

　　（二）治療

　　1、硝酸甘油――降低心臟前負(fù)荷，減少心肌耗氧量

　　2、心得安――減慢心率，減弱心肌收縮力，減少心肌耗氧量

　　3、地爾硫卓――醫(yī)學(xué)教育|網(wǎng)搜集整理擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，增加心肌供氧

　　4、鈣通道阻滯劑――變異型心絞痛的首選藥

　　七、心肌梗死

　?。ㄒ唬┎∫颍褐饕枪跔顒?dòng)脈粥樣硬化

　?。ǘ┍憩F(xiàn)

　　急性心梗早期（24小時(shí)）死因主要是――心律失常

　　心梗最常見心律失常是――室性期前收縮和室性心動(dòng)過速

　　1、心電圖：ST段呈弓背向上型抬高，病理性Q波，T波倒置

　　I、aVL、V5－7出現(xiàn)異常Q波，ST段抬高→前壁心梗

　　V1－5出現(xiàn)異常Q波，ST段抬高→急性間隔心梗

　　室速、室顫多見于――廣泛前壁心梗

　　III度房室傳導(dǎo)阻滯多見于――下壁心梗

　　2、血清檢查

　　AST變化：6－10小時(shí)開始升高，24－48小時(shí)達(dá)高峰，持續(xù)3－5天

　　LDH變化：6－10小時(shí)開始↑，36－48小時(shí)達(dá)高峰，持續(xù)7－14天

　?。ㄈ┤芩ㄟm應(yīng)證；禁忌證

　　八、風(fēng)濕性心臟瓣膜病

　?。ㄒ唬┎∫?

　　單純性二尖瓣狹窄最常見

　　咽部鏈球菌感染是風(fēng)濕熱發(fā)病的必要條件

　?。ǘ┍憩F(xiàn)

　　1、二尖瓣狹窄

　　癥狀：呼吸困難，咯血（粉紅色泡沫樣痰），咳咳嗽，右心衰

　　體征：二尖瓣面容；梨形心；心尖區(qū)舒張中、晚期隆隆樣雜音。

　　左心房增大。

　　2、二尖瓣關(guān)閉不全

　　癥狀：乏力勞力性呼吸困難，端坐呼吸。后期體循環(huán)淤血

　　體征：心尖搏動(dòng)向左下移位，呈抬舉性；心尖部第一心音減弱；

　　心尖部III級(jí)以上粗糙的吹風(fēng)樣全收縮期雜音

　　左房左室增大

　　3、主動(dòng)脈瓣狹窄

　　癥狀：呼吸困難、心絞痛和暈厥為典型三聯(lián)征

　　體征：心尖搏動(dòng)向左下移位，呈抬舉性，主動(dòng)脈瓣區(qū)出現(xiàn)收縮期震顫中；主動(dòng)脈瓣區(qū)噴射性收縮期雜音，向頸部傳導(dǎo)

　　4、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全

　　癥狀：多無癥狀

　　體征：頸動(dòng)脈搏動(dòng)明顯，有周圍血管征，左室增大

　　心尖搏動(dòng)向左下移位并呈抬舉性，水沖脈，靴形心

　　心尖第一心音減弱，主動(dòng)脈瓣第二心音減弱或消失；

　　主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)舒張?jiān)缙谶f減型嘆氣樣雜音

　　可有動(dòng)脈槍擊音及杜氏雙重雜音

　　5、聯(lián)合瓣膜病

　　6、并發(fā)癥：心衰――風(fēng)心病最常見的并發(fā)癥和致死原因

　　心律失常――以房顫最常見

　　栓塞――最常見于二尖瓣狹窄伴房顫

　　感染性心內(nèi)膜炎――多見于風(fēng)心病早期

　　肺部感染

　　脈壓增大可出現(xiàn)――水沖脈

　　左室功能不全可出現(xiàn)――交替脈

　　引起左室前負(fù)荷增加――主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全

　　引起右室后負(fù)荷增加――二尖瓣狹窄

　　動(dòng)脈導(dǎo)管未閉→胸骨左緣第二肋間連續(xù)性機(jī)器樣雜音

　　風(fēng)心病二尖瓣狹窄→Graham-Stell雜音