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實踐技能病歷分析中注意的四點

2010-06-22 11:36 來源:
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  1.診斷

  一定要寫全,要主次有序。如慢支的病歷診斷要寫:1)慢性支氣炎合并感染2)阻塞性肺氣腫3)肺原性心臟病4)心功能幾級要注意病史及輔檢中提供的每個線索,各個系統中的疾病并不多,很容易判斷出來,特別是外科及婦產科,病種更少,一但抽到,則立刻可斷定是什么疾病。總之,診斷一定要寫全。一些基本化驗值也應知道,如血鉀低,則在診斷中應加上低鉀血癥;一些疾病的基本特征是要掌握的,如膈下游離氣體,則為消化道穿孔;外傷后出現昏迷及中間清醒期,則為硬膜外血腫,如有瞳孔的改變則考慮有腦疝出現,注意診斷前面還要加上腦外傷;脾破裂可以有被膜下出血,可以在傷后一周才出現出血性休克癥狀,要加以注意。

  2.診斷依據:

  一定要用病史及輔檢中給的資料,按診斷的順序對應列出。上面提到的一些具體疾病特征就是診斷的重要依據。

  3.鑒別診斷

  要圍繞著病變的部位及特征寫出幾種疾病,一般有三、四種,如果你真是不了解,那就將相近的疾病多寫幾種吧。

  4.近一步檢查:

  舉幾個例子供大家體會一下:

  胃癌:進一步作CT(看一下肝、腹腔轉移);胸片(有無肺轉移)

  心絞痛:24小時動態(tài)心電圖、動態(tài)監(jiān)測血清心肌酶閉合性腹部損傷(脾破裂):腹腔穿刺、腹部B超、腹部X線

  5.治療:重點寫治療原則,也要有主次。注意不要忘記支持治療,及一些預防復發(fā)、健康教育等項目。

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