一、患者入院護(hù)理

　　（一）工作目標(biāo)。

　　熱情接待患者，幫助其盡快熟悉環(huán)境；觀察和評估患者病情和護(hù)理需求；滿足患者安全、舒適的需要。

　?。ǘ┕ぷ饕?guī)范要點(diǎn)。

　　1.備好床單位。根據(jù)患者病情做好準(zhǔn)備工作，并通知醫(yī)師。

　　2.向患者進(jìn)行自我介紹，妥善安置患者于病床。

　　3.測量患者生命體征，了解患者的主訴、癥狀、自理能力、心理狀況，填寫患者入院相關(guān)資料。

　　4.入院告知：向患者/家屬介紹主管醫(yī)師、護(hù)士、病區(qū)護(hù)士長。介紹病區(qū)環(huán)境、呼叫鈴使用、作息時間、探視制度及有關(guān)管理規(guī)定等。鼓勵患者/家屬表達(dá)自己的需要及顧慮。

　　5.完成入院護(hù)理評估，與醫(yī)師溝通確定護(hù)理級別，遵醫(yī)囑實施相關(guān)治療及護(hù)理。

　　6.完成患者清潔護(hù)理，協(xié)助更換病員服，完成患者身高、體重、生命體征的測量（危重患者直接進(jìn)入病房）。

　　（三）結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)。

　　1.物品準(zhǔn)備符合患者需要，急、危、重患者得到及時救治。

　　2.患者/家屬知曉護(hù)士告知的事項，對護(hù)理服務(wù)滿意。

　　二、患者出院護(hù)理

　?。ㄒ唬┕ぷ髂繕?biāo)。

　　患者/家屬知曉出院指導(dǎo)的內(nèi)容，掌握必要的康復(fù)知識。

　?。ǘ┕ぷ饕?guī)范要點(diǎn)。

　　1.告知患者。針對患者病情及恢復(fù)情況進(jìn)行出院指導(dǎo)，包括辦理出院結(jié)賬手續(xù)方法、出院后注意事項、帶藥指導(dǎo)、飲食及功能鍛煉、遵醫(yī)囑通知患者復(fù)診時間及地點(diǎn)、聯(lián)系方式等。

　　2.聽取患者住院期間的意見和建議。

　　3.做好出院登記，整理出院病歷。

　　4.對患者床單位進(jìn)行常規(guī)清潔消毒，特殊感染病人按院內(nèi)感染要求進(jìn)行終末消毒。

　?。ㄈ┙Y(jié)果標(biāo)準(zhǔn)。

　　1.患者/家屬能夠知曉護(hù)士告知的事項，對護(hù)理服務(wù)滿意。

　　2.床單位清潔消毒符合要求。

　　三、生命體征監(jiān)測技術(shù)

　?。ㄒ唬┕ぷ髂繕?biāo)。

　　安全、準(zhǔn)確、及時測量患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓，為疾病診療和制定護(hù)理措施提供依據(jù)。

　　（二）工作規(guī)范要點(diǎn)。

　　1.告知患者，做好準(zhǔn)備。測量生命體征前30分鐘避免進(jìn)食、冷熱飲、冷熱敷、洗澡、運(yùn)動、灌腸、坐浴等影響生命體征的相關(guān)因素。

　　2.對嬰幼兒、老年癡呆、精神異常、意識不清、煩躁和不合作者，護(hù)士應(yīng)采取恰當(dāng)?shù)捏w溫測量方法或在床旁協(xié)助患者測量體溫。

　　3.測腋溫時應(yīng)當(dāng)擦干腋下，將體溫計放于患者腋窩深處并貼緊皮膚，防止脫落。測量5-10分鐘后取出。

　　4.測口溫時應(yīng)當(dāng)將體溫計斜放于患者舌下，用鼻呼吸，閉口3分鐘后取出。

　　5.測肛溫時應(yīng)當(dāng)先在肛表前端涂潤滑劑，將肛溫計輕輕插入肛門3-4厘米，3分鐘后取出。用消毒紗布擦拭體溫計。

　　6.發(fā)現(xiàn)體溫和病情不相符時，應(yīng)當(dāng)復(fù)測體溫。

　　7.體溫計消毒方法符合要求。

　　8.評估測量脈搏部位的皮膚情況，避免在偏癱側(cè)、形成動靜脈瘺側(cè)肢體、術(shù)肢等部位測量脈搏。

　　9.測脈搏時協(xié)助患者采取舒適的姿勢，以食指、中指、無名指的指腹按壓橈動脈或其他淺表大動脈處，力度適中，以能觸及到脈搏搏動為宜。

　　10.一般患者可以測量30秒，脈搏異常的患者，測量1分鐘。

　　11.發(fā)現(xiàn)有脈搏短絀，應(yīng)兩人同時測量，分別測心率和脈搏。

　　12.測量呼吸時患者取自然體位，護(hù)士保持診脈手勢，觀察患者胸部或腹部起伏，測量30秒。危重患者、呼吸困難、嬰幼兒、呼吸不規(guī)則者測量1分鐘。

　　13.觀察患者呼吸頻率、節(jié)律、幅度和類型等情況。

　　14.危重患者呼吸微弱不易觀察時，可用棉花少許置鼻孔前，觀察棉絮吹動情況，并計數(shù)。

　　15.測量血壓時，協(xié)助患者采取坐位或者臥位，保持血壓計零點(diǎn)、肱動脈與心臟同一水平。

　　16.選擇寬窄度適宜的袖帶，驅(qū)盡袖帶內(nèi)空氣，平整地纏于患者上臂中部，松緊以能放入一指為宜，下緣距肘窩2-3厘米。

　　17.正確判斷收縮壓與舒張壓。如血壓聽不清或有異常時，應(yīng)間隔1-2分鐘后重新測量。

　　18.測量完畢，排盡袖帶余氣，關(guān)閉血壓計。

　　19.長期觀察血壓的患者，做到四定：定時間、定部位、定體位、定血壓計。

　　20.結(jié)果準(zhǔn)確記錄在護(hù)理記錄單或繪制在體溫單上。

　　21.將測量結(jié)果告訴患者/家屬。如果測量結(jié)果異常，觀察伴隨的癥狀和體征，及時與醫(yī)師溝通并處理。

　　（三）結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)。

　　1.護(hù)士測量方法正確，測量結(jié)果準(zhǔn)確。

　　2.記錄準(zhǔn)確，對異常情況溝通及時。

　　四、導(dǎo)尿技術(shù)

　?。ㄒ唬┕ぷ髂繕?biāo)。

　　遵醫(yī)囑為患者導(dǎo)尿，患者能夠知曉導(dǎo)尿的目的并配合。

　　（二）工作規(guī)范要點(diǎn)。

　　1.遵循查對制度，符合無菌技術(shù)、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則。

　　2.告知患者/家屬留置尿管的目的、注意事項，取得患者的配合。

　　3.評估患者的年齡、性別、病情、合作程度、膀胱充盈度、局部皮膚等。根據(jù)評估結(jié)果，選擇合適的導(dǎo)尿管。

　　4.導(dǎo)尿過程中嚴(yán)格遵循無菌技術(shù)操作原則，避免污染，保護(hù)患者隱私。

　　5.為男性患者插尿管時，遇有阻力，特別是尿管經(jīng)尿道內(nèi)口、膜部、尿道外口的狹窄部、恥骨聯(lián)合下方和前下方處的彎曲部時，囑患者緩慢深呼吸，慢慢插入尿管。

　　6.插入氣囊導(dǎo)尿管后向氣囊內(nèi)注入10-15毫升無菌生理鹽水，輕拉尿管以證實尿管固定穩(wěn)妥。

　　7.尿潴留患者一次導(dǎo)出尿量不超過1000毫升，以防出現(xiàn)虛脫和血尿。

　　8.指導(dǎo)患者在留置尿管期間保證充足液體入量，預(yù)防發(fā)生結(jié)晶和感染。

　　9.指導(dǎo)患者在留置尿管期間防止尿管打折、彎曲、受壓、脫出等情況發(fā)生，保持通暢。

　　10.指導(dǎo)患者保持尿袋高度低于恥骨聯(lián)合水平，防止逆行感染。

　　11.指導(dǎo)長期留置尿管的患者進(jìn)行膀胱功能訓(xùn)練及骨盆底肌的鍛煉，以增強(qiáng)控制排尿的能力?；颊吡糁媚蚬芷陂g，尿管要定時夾閉。

　　（三）結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)。

　　1.患者/家屬知曉護(hù)士告知的事項，對操作滿意。

　　2.操作規(guī)范、安全，未給患者造成不必要的損傷。

　　3.尿管與尿袋連接緊密，引流通暢，固定穩(wěn)妥。

　　五、胃腸減壓技術(shù)

　?。ㄒ唬┕ぷ髂繕?biāo)。

　　遵醫(yī)囑為患者留置胃管，持續(xù)抽出胃內(nèi)容物，達(dá)到減壓。患者能夠了解有關(guān)知識并配合。

　?。ǘ┕ぷ饕?guī)范要點(diǎn)。

　　1.遵循查對制度，符合無菌技術(shù)、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則。

　　2.告知患者/家屬留置胃管的目的、注意事項，取得患者的配合。

　　3.評估患者病情、意識狀態(tài)、合作程度、患者鼻腔是否通暢，有無消化道狹窄或食道靜脈曲張等，患者是否有以往插管的經(jīng)驗，根據(jù)評估結(jié)果選擇合適的胃管。

　　4.準(zhǔn)確測量并標(biāo)識胃管插入的長度。

　　5.插管過程中指導(dǎo)患者配合技巧，安全順利地插入胃管。

　　6.昏迷患者應(yīng)先將其頭向后仰，插至咽喉部（約15厘米），再用一手托起頭部，使下頜靠近胸骨柄，插至需要的長度。如插入不暢，應(yīng)檢查胃管是否盤曲在口腔中。插管過程中如發(fā)現(xiàn)劇烈嗆咳、呼吸困難、紫紺等情況，應(yīng)立即拔出，休息片刻后重插。

　　7.檢查胃管是否在胃內(nèi)。

　　8.調(diào)整減壓裝置，將胃管與負(fù)壓裝置連接，妥善固定于床旁。

　　9.告知患者留置胃腸減壓管期間禁止飲水和進(jìn)食，保持口腔清潔。

　　10.妥善固定胃腸減壓裝置，防止變換體位時加重對咽部的刺激，以及胃管受壓、脫出等，保持有效減壓狀態(tài)。

　　11.觀察引流物的顏色、性質(zhì)、量，并記錄24小時引流總量。

　　12.留置胃管期間應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)患者的口腔護(hù)理。

　　13.胃腸減壓期間，注意觀察患者水電解質(zhì)及胃腸功能恢復(fù)情況。

　　14.及時發(fā)現(xiàn)并積極預(yù)防和處理與引流相關(guān)的問題。

　　（三）結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)。

　　1.患者/家屬能夠知曉護(hù)士告知的事項，對服務(wù)滿意。

　　2.護(hù)士操作過程規(guī)范、準(zhǔn)確、動作輕巧，患者配合。

　　3.確保胃管于胃內(nèi)，固定穩(wěn)妥，保持有效胃腸減壓。

　　六、鼻飼技術(shù)

　?。ㄒ唬┕ぷ髂繕?biāo)。

　　遵醫(yī)囑為不能經(jīng)口進(jìn)食的患者灌入流質(zhì)液體，保證患者攝入足夠的營養(yǎng)、水分和藥物。

　?。ǘ┕ぷ饕?guī)范要點(diǎn)。

　　1.遵循查對制度、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、消毒隔離原則。

　　2.告知患者/家屬鼻飼的目的、注意事項，取得患者的配合。

　　3.評估患者病情、意識狀態(tài)、合作程度、鼻腔是否通暢、有無消化道狹窄或食道靜脈曲張、以往是否有插胃管的經(jīng)歷；評估患者的消化、吸收、排泄功能和進(jìn)食需求。根據(jù)評估結(jié)果選擇合適的胃管和鼻飼時機(jī)。

　　4.如需插胃管先準(zhǔn)確測量并標(biāo)識胃管插入的長度。插管過程中指導(dǎo)患者配合技巧?；杳曰颊邞?yīng)先將頭向后仰，插至咽喉部（約15厘米），再用一手托起頭部，使下頜靠近胸骨柄，插至需要的長度。如插入不暢，應(yīng)檢查胃管是否盤曲在口腔中。插管過程中如發(fā)現(xiàn)劇烈嗆咳、呼吸困難、紫紺等情況，應(yīng)立即拔出，休息片刻后重插。插入適當(dāng)深度并檢查胃管是否在胃內(nèi)。

　　5.鼻飼前了解上一次鼻飼時間、進(jìn)食量，檢查胃管是否在胃內(nèi)以及有無胃潴留，胃內(nèi)容物超過150毫升時，應(yīng)當(dāng)通知醫(yī)師減量或者暫停鼻飼。

　　6.鼻飼前后用溫開水20毫升沖洗管道，防止管道堵塞。

　　7.緩慢灌注鼻飼液，溫度38℃-40℃。鼻飼混合流食，應(yīng)當(dāng)間接加溫，以免蛋白凝固。

　　8.鼻飼給藥時應(yīng)先研碎，溶解后注入。

　　9.對長期鼻飼的患者，應(yīng)當(dāng)定期更換胃管。

　?。ㄈ┙Y(jié)果標(biāo)準(zhǔn)。

　　1.患者/家屬能夠知曉護(hù)士告知的事項，對服務(wù)滿意。

　　2.護(hù)士操作過程規(guī)范、準(zhǔn)確、動作輕巧，患者配合。

　　3.確保胃管于胃內(nèi)，固定穩(wěn)妥。

　　七、灌腸技術(shù)

　?。ㄒ唬┕ぷ髂繕?biāo)。

　　遵醫(yī)囑準(zhǔn)確、安全地為患者實施不同治療需要的灌腸；清潔腸道，解除便秘及腸脹氣；降溫；為診斷性檢查及手術(shù)做準(zhǔn)備。

　?。ǘ┕ぷ饕?guī)范要點(diǎn)。

　　1.評估患者的年齡、意識、情緒及配合程度，有無灌腸禁忌癥。對急腹癥、妊娠早期、消化道出血的患者禁止灌腸；肝性腦病患者禁用肥皂水灌腸；傷寒患者灌腸量不能超過500毫升，液面距肛門不得超過30厘米。

　　2.告知患者及家屬灌腸的目的及注意事項，指導(dǎo)患者配合。

　　3.核對醫(yī)囑，做好準(zhǔn)備，保證灌腸溶液的濃度、劑量、溫度適宜。

　　4.協(xié)助患者取仰臥位或左側(cè)臥位，注意保暖，保護(hù)患者隱私。阿米巴痢疾患者取右側(cè)臥位。

　　5.按照要求置入肛管，置入合適長度后固定肛管，使灌腸溶液緩慢流入并觀察患者反應(yīng)。

　　6.灌腸過程中，患者有便意，指導(dǎo)患者做深呼吸，同時適當(dāng)調(diào)低灌腸筒的高度，減慢流速；患者如有心慌、氣促等不適癥狀，立即平臥，避免發(fā)生意外。

　　7.對患者進(jìn)行降溫灌腸時，灌腸后保留30分鐘后再排便，排便后30分鐘測體溫。

　　8.清潔灌腸應(yīng)反復(fù)多次，首先用肥皂水，再用生理鹽水，直至排出液澄清、無糞便為止。

　　9.灌腸完畢，囑患者平臥，根據(jù)灌腸目的保持適當(dāng)時間再排便并觀察大便性狀。

　　10.操作結(jié)束后，做好肛周清潔，整理床單位。

　　11.觀察排出大便的量、顏色、性質(zhì)及排便次數(shù)并做好記錄。

　?。ㄈ┙Y(jié)果標(biāo)準(zhǔn)。

　　1.患者/家屬能夠知曉護(hù)士告知的事項，對服務(wù)滿意。

　　2.護(hù)士操作過程規(guī)范、準(zhǔn)確。

　　3.達(dá)到各種灌腸治療的效果，無并發(fā)癥發(fā)生。

　　八、氧氣吸入技術(shù)

　　（一）工作目標(biāo)。

　　遵醫(yī)囑給予患者氧氣治療，改善患者缺氧狀態(tài)，確保用氧安全。

　?。ǘ┕ぷ饕?guī)范要點(diǎn)。

　　1.評估患者病情、呼吸狀態(tài)、缺氧程度、鼻腔情況。

　　2.告知患者安全用氧目的及注意事項，強(qiáng)調(diào)不能自行調(diào)節(jié)氧流量，做好四防，即防震、防火、防熱、防油。

　　3.遵醫(yī)囑，選擇合適的氧療方法。

　　4.遵醫(yī)囑根據(jù)病情調(diào)節(jié)合適的氧流量。

　　5.使用氧氣時，應(yīng)先調(diào)節(jié)氧流量后應(yīng)用。停用氧氣時，應(yīng)先拔出導(dǎo)管或面罩，再關(guān)閉氧氣開關(guān)。

　　6.密切觀察患者氧氣治療的效果，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)師處理。

　　7.嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，注意用氧安全。

　?。ㄈ┙Y(jié)果標(biāo)準(zhǔn)。

　　1.患者/家屬能夠知曉護(hù)士告知的事項，對服務(wù)滿意。

　　2.確保吸氧過程安全。

　　九、霧化吸入療法

　?。ㄒ唬┕ぷ髂繕?biāo)。

　　遵醫(yī)囑為患者提供劑量準(zhǔn)確、安全、霧量適宜的霧化吸入。

　?。ǘ┕ぷ饕?guī)范要點(diǎn)。

　　1.遵循查對制度，符合標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、安全給藥的原則。

　　2.遵醫(yī)囑準(zhǔn)備藥物和霧化裝置，并檢查裝置性能。

　　3.了解患者過敏史、用藥史、用藥目的、患者呼吸狀況及配合能力。

　　4.告知患者治療目的、藥物名稱，指導(dǎo)患者配合。協(xié)助患者取合適體位。

　　5.調(diào)節(jié)適宜的霧量，給患者戴上面罩或口含嘴，指導(dǎo)患者吸入。氣管切開的患者，可直接將面罩置于氣管切開造口處。

　　6.觀察患者吸入藥物后的反應(yīng)及效果。

　　7.霧化吸入的面罩、口含嘴一人一套，防止交叉感染。

　?。ㄈ┙Y(jié)果標(biāo)準(zhǔn)。

　　1.患者/家屬能夠知曉護(hù)士告知的事項，對服務(wù)滿意。

　　2.操作過程規(guī)范、安全，達(dá)到預(yù)期目的。

　　十、血糖監(jiān)測

　?。ㄒ唬┕ぷ髂繕?biāo)。

　　遵醫(yī)囑準(zhǔn)確測量患者血糖，為診斷和治療提供依據(jù)。

　?。ǘ┕ぷ饕?guī)范要點(diǎn)。

　　1.遵循查對制度，符合無菌技術(shù)、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則。

　　2.告知患者監(jiān)測血糖的目的，做好準(zhǔn)備。評估患者穿刺部位皮膚狀況。

　　3.確認(rèn)血糖儀的型號與試紙型號一致，正確安裝采血針，確認(rèn)監(jiān)測血糖的時間（如空腹、餐后2小時等）。

　　4.確認(rèn)患者手指消毒劑干透后實施采血，采血量充足，應(yīng)使試紙試區(qū)完全變成紅色。

　　5.指導(dǎo)患者穿刺后按壓1-2分鐘。

　　6.將結(jié)果告知患者/家屬，做好記錄并通知醫(yī)師。

　　7.對需要長期監(jiān)測血糖的患者，穿刺部位應(yīng)輪換，并指導(dǎo)患者血糖監(jiān)測的方法。

　　（三）結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)。

　　1.患者/家屬能夠知曉護(hù)士告知的事項，對服務(wù)滿意。

　　2.操作過程規(guī)范，結(jié)果準(zhǔn)確。

　　十一、口服給藥技術(shù)

　?。ㄒ唬┕ぷ髂繕?biāo)。

　　遵醫(yī)囑正確為患者實施口服給藥，并觀察藥物作用。

　?。ǘ┕ぷ饕?guī)范要點(diǎn)。

　　1.遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、安全給藥原則。

　　2.評估患者病情、過敏史、用藥史、不良反應(yīng)史。如有疑問應(yīng)核對無誤后方可給藥。

　　3.告知患者/家屬藥物相關(guān)注意事項，取得患者配合。

　　4.嚴(yán)格遵循查對制度，了解患者所服藥物的作用、不良反應(yīng)以及某些藥物服用的特殊要求。

　　5.協(xié)助患者服藥，為鼻飼患者給藥時，應(yīng)當(dāng)將藥物研碎溶解后由胃管注入。

　　6.若患者因故暫不能服藥，暫不發(fā)藥，并做好交班。

　　7.對服用強(qiáng)心甙類藥物的患者，服藥前應(yīng)當(dāng)先測脈搏、心率，注意其節(jié)律變化，如脈率低于60次/分鐘或者節(jié)律不齊時，暫不服用并及時通知醫(yī)師。

　　8.觀察患者服藥效果及不良反應(yīng)。如有異常情況及時與醫(yī)師溝通。

　?。ㄈ┙Y(jié)果標(biāo)準(zhǔn)。

　　1.患者/家屬知曉護(hù)士告知的事項，對服務(wù)滿意。

　　2.幫助患者正確服用藥物。

　　3.及時發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)，采取適當(dāng)措施。

　　十二、密閉式周圍靜脈輸液技術(shù)

　?。ㄒ唬┕ぷ髂繕?biāo)。

　　遵醫(yī)囑準(zhǔn)確為患者靜脈輸液，操作規(guī)范，確保患者安全。

　　（二）工作規(guī)范要點(diǎn)。

　　1.遵循查對制度，符合無菌技術(shù)、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、安全給藥原則。

　　2.在靜脈配制中心或治療室進(jìn)行配藥，化療和毒性藥物應(yīng)在安全的環(huán)境下配置。藥物要現(xiàn)用現(xiàn)配，注意配伍禁忌。

　　3.告知患者輸液目的及輸注藥物名稱，做好準(zhǔn)備。評估患者過敏史、用藥史及穿刺部位的皮膚、血管狀況。協(xié)助采取舒適體位。

　　4.選擇合適的靜脈。老年、長期臥床、手術(shù)患者避免選擇下肢淺靜脈穿刺。穿刺成功后，妥善固定，保持輸液通道通暢。

　　5.根據(jù)病情、年齡、藥物性質(zhì)調(diào)節(jié)速度。告知患者注意事項，強(qiáng)調(diào)不要自行調(diào)節(jié)輸液速度。

　　6.觀察患者輸液部位狀況及有無輸液反應(yīng)，及時處理輸液故障，對于特殊藥物、特殊患者應(yīng)密切巡視。

　　7.拔除輸液后，囑咐患者按壓穿刺點(diǎn)3-5分鐘左右，勿揉，凝血機(jī)制差的患者適當(dāng)延長按壓時間。

　　（三）結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)。

　　1.患者/家屬能夠知曉護(hù)士告知的事項，對服務(wù)滿意。

　　2.操作過程規(guī)范、準(zhǔn)確。

　　3.及時發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)，采取適當(dāng)措施。

　　十三、密閉式靜脈輸血技術(shù)

　?。ㄒ唬┕ぷ髂繕?biāo)。

　　遵醫(yī)囑為患者正確安全地靜脈輸血，操作規(guī)范，及時發(fā)現(xiàn)、處理并發(fā)癥。

　?。ǘ┕ぷ饕?guī)范要點(diǎn)。

　　1.遵循查對制度，符合無菌技術(shù)、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、安全輸血原則。

　　2.告知患者，做好準(zhǔn)備。評估患者生命體征、輸血史、輸血目的、合作能力、心理狀態(tài)和血管狀況。告知患者輸血　　的目的、注意事項和不良反應(yīng)。

　　3.嚴(yán)格執(zhí)行查對制度。輸血核對必須雙人核對，包括取血時核對，輸血前、中、后核對和發(fā)生輸血反應(yīng)時的核對。核對內(nèi)容包括：患者姓名、性別、床號、住院號、血袋號、血型、血液數(shù)量、血液種類、交叉試驗結(jié)果、血液有效期、血袋完整性和血液的外觀。發(fā)生輸血反應(yīng)時核對用血申請單、血袋標(biāo)簽、交叉配血試驗記錄及受血者與供血者的血型，并保留輸血裝置和血袋。

　　4.建立合適的靜脈通道，密切觀察患者，出現(xiàn)不良反應(yīng)，立即停止輸血并通知醫(yī)師及時處理。

　　5.血制品應(yīng)在產(chǎn)品規(guī)定的時間內(nèi)輸完，輸入兩個以上供血者的血液時，應(yīng)在兩份血液之間輸入0.9%氯化鈉注射液。

　　6.開始輸血時速度宜慢，觀察15分鐘，無不良反應(yīng)后，將滴速調(diào)節(jié)至要求速度。輸血時，血液制品內(nèi)不得隨意加入其他藥物。

　　7.輸血完畢，貯血袋在4℃冰箱保存24小時。

　?。ㄈ┙Y(jié)果標(biāo)準(zhǔn)。

　　1.患者/家屬能夠知曉護(hù)士告知的事項，對服務(wù)滿意。

　　2.護(hù)士操作過程規(guī)范、準(zhǔn)確。

　　3.及時發(fā)現(xiàn)輸血反應(yīng)，妥善處理。

　　十四、靜脈留置針技術(shù)

　?。ㄒ唬┕ぷ髂繕?biāo)。

　　正確使用留置針建立靜脈通道，減少患者反復(fù)穿刺的痛苦。

　?。ǘ┕ぷ饕?guī)范要點(diǎn)。

　　1.遵循查對制度，符合無菌技術(shù)、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、安全靜脈輸液的原則。

　　2.告知患者留置針的作用、注意事項及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。

　　3.評估患者病情、治療、用藥以及穿刺部位的皮膚和血管狀況。

　　4.選擇彈性適當(dāng)血管穿刺，正確實施輸液前后留置針的封管及護(hù)理，標(biāo)明穿刺日期、時間并簽名。

　　5.嚴(yán)密觀察留置針有無脫出、斷裂，局部有無紅腫熱痛等靜脈炎表現(xiàn)，及時處理置管相關(guān)并發(fā)癥。

　　6.囑患者穿刺處勿沾水，敷料潮濕應(yīng)隨時更換，留置針側(cè)肢體避免劇烈活動或長時間下垂等。

　　7.每次輸液前后應(yīng)當(dāng)檢查患者穿刺部位及靜脈走向有無紅、腫，詢問患者有關(guān)情況，發(fā)現(xiàn)異常時及時拔除導(dǎo)管，給予處理。

　　8.采取有效封管方法，保持輸液通道通暢。

　?。ㄈ┙Y(jié)果標(biāo)準(zhǔn)。

　　1.患者/家屬能夠知曉護(hù)士告知的事項，對服務(wù)滿意。

　　2.護(hù)士操作過程規(guī)范、準(zhǔn)確。

　　十五、靜脈血標(biāo)本的采集技術(shù)

　?。ㄒ唬┕ぷ髂繕?biāo)。

　　遵醫(yī)囑準(zhǔn)確為患者采集靜脈血標(biāo)本，操作規(guī)范，確?；颊甙踩?。

　?。ǘ┕ぷ饕?guī)范要點(diǎn)。

　　1.遵循查對制度，符合無菌技術(shù)，標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則。

　　2.評估患者的病情、靜脈情況，準(zhǔn)備用物。若患者正在進(jìn)行靜脈輸液、輸血，不宜在同側(cè)手臂采血。

　　3.告知患者/家屬采血的目的及采血前后的注意事項。

　　4.協(xié)助患者，取舒適體位。

　　5.采血后指導(dǎo)患者壓穿刺點(diǎn)5-10分鐘，勿揉，凝血機(jī)制差的患者適當(dāng)延長按壓時間。

　　6.按要求正確處理血標(biāo)本，盡快送檢。

　?。ㄈ┙Y(jié)果標(biāo)準(zhǔn)。

　　1.患者/家屬能夠知曉護(hù)士告知的事項，對服務(wù)滿意。

　　2.護(hù)士操作過程規(guī)范、準(zhǔn)確。

　　3.采取標(biāo)本方法正確，標(biāo)本不發(fā)生溶血，抗凝標(biāo)本無凝血，符合檢驗要求。

　　十六、靜脈注射技術(shù)

　?。ㄒ唬┕ぷ髂繕?biāo)。

　　遵醫(yī)囑準(zhǔn)確為患者靜脈注射，操作規(guī)范，確?；颊甙踩?。

　　（二）工作規(guī)范要點(diǎn)。

　　1.遵循查對制度，符合無菌技術(shù)、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、安全給藥原則。

　　2.在靜脈配制中心或治療室進(jìn)行配藥，藥物要現(xiàn)用現(xiàn)配，注意配伍禁忌。

　　3.告知患者，做好準(zhǔn)備。評估患者過敏史、用藥史，以及穿刺部位的皮膚、血管狀況。

　　4.告知患者輸注藥物名稱及注意事項。

　　5.協(xié)助患者取舒適體位。

　　6.根據(jù)病情及藥物性質(zhì)掌握注入藥物的速度，必要時使用微量注射泵。

　　7.靜脈注射過程中，觀察局部組織有無腫脹、嚴(yán)防藥液滲漏，觀察病情變化。

　　8.拔針后，囑咐患者按壓穿刺點(diǎn)3-5分鐘，勿揉，凝血機(jī)制差的患者適當(dāng)延長按壓時間。

　?。ㄈ┙Y(jié)果標(biāo)準(zhǔn)。

　　1.患者/家屬知曉護(hù)士告知的事項，對服務(wù)滿意。

　　2.護(hù)士操作過程規(guī)范、準(zhǔn)確。

　　十七、肌內(nèi)注射技術(shù)

　?。ㄒ唬┕ぷ髂繕?biāo)。

　　遵醫(yī)囑準(zhǔn)確為患者肌內(nèi)注射，操作規(guī)范，確?；颊甙踩?/p>

　?。ǘ┕ぷ饕?guī)范要點(diǎn)。

　　1.遵循查對制度，符合無菌技術(shù)、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、安全給藥原則。

　　2.告知患者，做好準(zhǔn)備。評估患者病情、過敏史、用藥史，以及注射部位皮膚情況。

　　3.告知患者藥物名稱及注意事項，取得患者配合。

　　4.選擇合適的注射器及注射部位，需長期注射者，有計劃地更換注射部位。

　　5.協(xié)助患者采取適當(dāng)體位，告知患者注射時勿緊張，肌肉放松。

　　6.注射中、注射后觀察患者反應(yīng)、用藥效果及不良反應(yīng)。

　　7.需要兩種藥物同時注射時，應(yīng)注意配伍禁忌。

　　8.根據(jù)藥物的性質(zhì)，掌握推注藥物速度。

　?。ㄈ┙Y(jié)果標(biāo)準(zhǔn)。

　　1.患者/家屬知曉護(hù)士告知的事項，對服務(wù)滿意。

　　2.護(hù)士操作過程規(guī)范、準(zhǔn)確。

　　十八、皮內(nèi)注射技術(shù)

　?。ㄒ唬┕ぷ髂繕?biāo)。

　　遵醫(yī)囑準(zhǔn)確為患者進(jìn)行皮內(nèi)注射，確?；颊甙踩?。

　?。ǘ┕ぷ饕?guī)范要點(diǎn)。

　　1.遵循查對制度，符合無菌技術(shù)、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、安全給藥原則。

　　2.皮試藥液要現(xiàn)用現(xiàn)配，劑量準(zhǔn)確。

　　3.備好相應(yīng)的搶救藥物與設(shè)備并處于備用狀態(tài)。

　　4.告知患者，做好準(zhǔn)備。評估患者病情、過敏史、用藥史，以及注射部位皮膚情況。

　　5.告知患者藥物名稱及注意事項，取得患者配合。

　　6.告知患者皮試后20分鐘內(nèi)不要離開病房，不要按揉注射部位。

　　7.密切觀察病情，及時處理各種過敏反應(yīng)。

　　8.正確判斷試驗結(jié)果。對皮試結(jié)果陽性者，應(yīng)在病歷、床頭或腕帶、門診病歷醒目標(biāo)記，并將結(jié)果告知醫(yī)師、患者及家屬。

　?。ㄈ┙Y(jié)果標(biāo)準(zhǔn)。

　　1.患者/家屬知曉護(hù)士告知的事項，對服務(wù)滿意。

　　2.護(hù)士操作過程規(guī)范、準(zhǔn)確。

　　十九、皮下注射技術(shù)

　　（一）工作目標(biāo)。

　　遵醫(yī)囑準(zhǔn)確為患者皮下注射，操作規(guī)范，確?；颊甙踩?。

　　（二）工作規(guī)范要點(diǎn)。

　　1.遵循查對制度，符合無菌技術(shù)、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、安全給藥原則。

　　2.告知患者，做好準(zhǔn)備。評估患者病情、過敏史、用藥史，以及注射部位皮膚情況。

　　3.告知患者藥物名稱及注意事項，取得患者配合。

　　4.選擇合適的注射器及注射部位。需長期注射者，有計劃地更換注射部位。

　　5.注射中、注射后觀察患者反應(yīng)、用藥效果及不良反應(yīng)。

　　6.皮下注射胰島素時，囑患者注射后15分鐘開始進(jìn)食，避免不必要的活動，注意安全。

　?。ㄈ┙Y(jié)果標(biāo)準(zhǔn)。

　　1.患者/家屬知曉護(hù)士告知的事項，對服務(wù)滿意。

　　2.護(hù)士操作過程規(guī)范、準(zhǔn)確。

　　二十、物理降溫法

　?。ㄒ唬┕ぷ髂繕?biāo)。

　　遵醫(yī)囑安全地為患者實施物理降溫，減輕患者不適。

　?。ǘ┕ぷ饕?guī)范要點(diǎn)。

　　1.告知患者，做好準(zhǔn)備。評估患者病情、意識、局部組織灌注情況、皮膚情況、配合程度、有無酒精過敏史。

　　2.告知患者物理降溫的目的及注意事項。

　　3.囑患者在高熱期間攝入足夠的水分。

　　4.操作過程中，保護(hù)患者的隱私。

　　5.實施物理降溫時應(yīng)觀察局部血液循環(huán)和體溫變化情況。重點(diǎn)觀察患者皮膚狀況，如患者發(fā)生局部皮膚蒼白、青紫或者有麻木感時，應(yīng)立即停止使用，防止凍傷發(fā)生。

　　6.物理降溫時，應(yīng)當(dāng)避開患者的枕后、耳廓、心前區(qū)、腹部、陰囊及足底部位。

　　7.半小時后復(fù)測患者體溫，并及時記錄患者的體溫和病情變化，及時與醫(yī)師溝通，嚴(yán)格交接班。

　?。ㄈ┙Y(jié)果標(biāo)準(zhǔn)。

　　1.患者/家屬能夠知曉護(hù)士告知的事項，對服務(wù)滿意。

　　2.護(hù)士操作過程規(guī)范。

　　二十一、經(jīng)鼻/口腔吸痰法

　?。ㄒ唬┕ぷ髂繕?biāo)。

　　充分吸出痰液，保持患者呼吸道通暢，確保患者安全。

　?。ǘ┕ぷ饕?guī)范要點(diǎn)。

　　1.遵循無菌技術(shù)、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、消毒隔離原則。

　　2.告知患者，做好準(zhǔn)備，如有義齒應(yīng)取出。

　　3.評估患者生命體征、病情、意識狀態(tài)、合作程度、氧療情況、SpO2、咳嗽能力、痰液的顏色、量和粘稠度、按需吸痰。

　　4.選擇粗細(xì)、長短、質(zhì)地適宜的吸痰管。吸痰管應(yīng)一用一換。

　　5.吸痰前后給予高流量氧氣吸入2分鐘。

　　6.調(diào)節(jié)合適的吸痰壓力。

　　7.插入吸痰管時不要帶負(fù)壓。吸痰時應(yīng)旋轉(zhuǎn)上提，自深部向上吸凈痰液，避免反復(fù)上提。每次吸痰時間小于15秒。

　　8.吸痰過程中密切觀察患者的痰液情況、心率和SpO2，當(dāng)出現(xiàn)心率下降或SpO2低于90%時，立即停止吸痰，待心率和SpO2恢復(fù)后再吸，判斷吸痰效果。

　　9.吸痰過程中應(yīng)鼓勵患者咳嗽。

　?。ㄈ┙Y(jié)果標(biāo)準(zhǔn)。

　　1.清醒的患者能夠知曉護(hù)士告知的事項，并配合操作。

　　2.護(hù)士操作過程規(guī)范、安全、有效。

　　二十二、經(jīng)氣管插管/氣管切開吸痰法

　?。ㄒ唬┕ぷ髂繕?biāo)。

　　充分吸出痰液，保持患者呼吸道通暢，確?；颊甙踩?。

　?。ǘ┕ぷ饕?guī)范要點(diǎn)。

　　1.遵循無菌技術(shù)、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、消毒隔離原則。

　　2.告知患者，做好準(zhǔn)備。

　　3.評估患者生命體征、病情、意識狀態(tài)、合作程度、呼吸機(jī)的參數(shù)、SpO2、氣道壓力、痰液的顏色、量和粘稠度，按需吸痰。

　　4.選擇粗細(xì)、長短、質(zhì)地適宜的吸痰管。吸痰管應(yīng)一用一換。

　　5.吸痰前后給予100%的氧氣吸入2分鐘，如呼吸道被痰液堵塞、窒息，應(yīng)立即吸痰。

　　6.調(diào)節(jié)合適的吸痰壓力。

　　7.吸痰過程中密切觀察患者的痰液情況、心率和SpO2，當(dāng)出現(xiàn)心率下降或SpO2低于90%時，立即停止吸痰，待心率和SpO2恢復(fù)后再吸。判斷吸痰效果。

　　8.插入吸痰管時不要帶負(fù)壓。吸痰時應(yīng)旋轉(zhuǎn)上提，自深部向上吸凈痰液，避免反復(fù)上提。每次吸痰時間小于15秒。

　　9.吸痰過程中應(yīng)鼓勵患者咳嗽。

　?。ㄈ┙Y(jié)果標(biāo)準(zhǔn)。

　　1.清醒的患者能夠知曉護(hù)士告知的事項，并配合操作。

　　2.護(hù)士操作過程規(guī)范、安全、有效。

　　二十三、心電監(jiān)測技術(shù)

　?。ㄒ唬┕ぷ髂繕?biāo)。

　　遵醫(yī)囑正確監(jiān)測患者心率、心律變化，動態(tài)評價病情變化，為臨床治療提供依據(jù)。

　?。ǘ┕ぷ饕?guī)范要點(diǎn)。

　　1.評估患者病情、意識狀態(tài)、皮膚狀況。

　　2.對清醒患者，告知監(jiān)測目的，取得患者合作。

　　3.正確選擇導(dǎo)聯(lián)，設(shè)置報警界限，不能關(guān)閉報警聲音。

　　4.囑患者不要自行移動或者摘除電極片、避免在監(jiān)測儀附近使用手機(jī)，以免干擾監(jiān)測波形。

　　5.密切觀察心電圖波形，及時處理異常情況。

　　8.囑患者電極片處皮膚出現(xiàn)瘙癢、疼痛等情況時，及時告訴醫(yī)護(hù)人員。

　　9.定時更換電極片和電極片位置。

　　10.停用時，先向患者說明，取得合作后關(guān)機(jī)，斷開電源。

　?。ㄈ┙Y(jié)果標(biāo)準(zhǔn)。

　　1.患者/家屬能夠知曉護(hù)士告知的事項，對服務(wù)滿意。

　　2.護(hù)士操作規(guī)范。

　　二十四、輸液泵/微量注射泵的使用技術(shù)

　?。ㄒ唬┕ぷ髂繕?biāo)。

　　遵醫(yī)囑正確使用輸液泵/微量注射泵。

　?。ǘ┕ぷ饕?guī)范要點(diǎn)。

　　1.遵循查對制度，符合無菌技術(shù)、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、安全給藥原則。

　　2.告知患者，做好準(zhǔn)備。評估患者生命體征、年齡、病情、心功能等情況及藥物的作用和注意事項、患者的合作程度、輸注通路的通暢情況及有無藥物配伍禁忌。

　　3.告知患者輸注藥物名稱及注意事項

　　4.告知患者使用輸液泵/微量注射泵的目的、注意事項及使用過程中不可自行調(diào)節(jié)。

　　5.妥善固定輸液泵/微量注射泵，按需設(shè)定參數(shù)。

　　6.隨時查看指示燈狀態(tài)。

　　7.觀察患者輸液部位狀況，觀察用藥效果和不良反應(yīng)，發(fā)生異常情況及時與醫(yī)師溝通并處理。

　?。ㄈ┙Y(jié)果標(biāo)準(zhǔn)。

　　1.患者/家屬能夠知曉護(hù)士告知的事項，對服務(wù)滿意。

　　2.護(hù)士操作規(guī)范。