頭痛是神經(jīng)科的常見癥狀與常見病。頭痛病人數(shù)約占神經(jīng)科門診就診病人的半數(shù)以上。其中尤以緊張型頭痛、偏頭痛為常見。但頭痛猶如身體其它部分的疼痛一樣是一種信號，涉及的疾病很多，其病因及發(fā)病原理非常復(fù)雜。頭痛作為癥狀可以由全身性疾病、外源性中毒及物理與環(huán)境因素引起，也可由五官疾病、顱內(nèi)器質(zhì)性疾病引起。正因為如此，頭痛既可以是癥狀也可以是獨立的疾病，在臨床診斷及處理頭痛病人時，必須抓住主要矛盾，通過詳細(xì)病史詢問及臨床和實驗室檢查，全面考慮，依次逐步分析，才能得出正確的診斷。不能因為緊張型頭痛、偏頭痛常見，動輒就下這些診斷，導(dǎo)致誤診，誤治，產(chǎn)生嚴(yán)重的后果。頭痛診斷的臨床思維順序如下。

　　一、排除全身性疾病引起的頭痛，常見的有：

　　1.心血管系統(tǒng)疾?。喝绺哐獕骸⒏哐獕耗X病。

　　2.急性感染性疾病：如細(xì)菌、病毒、立克次體、寄生蟲病及螺旋體等感染，尤其伴發(fā)燒時常出現(xiàn)頭痛。

　　3.備血液病：如各種類型的貧血、白血病，尤其當(dāng)白細(xì)胞浸潤腦膜或合并顱內(nèi)出血時。

　　4.內(nèi)分泌及代謝性疾?。喝缒I性腦病、肝性腦病、肺性腦病、甲狀腺機能亢進、嗜酪細(xì)胞瘤等。

　　5.變態(tài)反應(yīng)性疾病。

　　6.外源性中毒：如CO中毒、藥物或物質(zhì)（如酒）戒斷引起，化學(xué)制劑的接觸。

　　7.物理因素：如熱射病、日射病、低溫、缺氧、冰琪凌性頭痛、結(jié)扎性頭痛等。

　　在病史采集時，需重點了解：

　　1.頭痛起病之急緩、性質(zhì)、持續(xù)時間及伴隨癥狀。

　　2.頭痛是首發(fā)癥狀，還是在某疾病過程中出現(xiàn)的。

　　3.是否有高血壓病、嚴(yán)重的心、腎、肝臟等疾病，有無糖尿病、甲狀腺功能亢進等內(nèi)分泌疾病。

　　在臨床檢查過程中，除了神經(jīng)系統(tǒng)檢查外，必須同時重視一般體格檢查。

　　二、排除眼、耳鼻、咽喉及口腔等五官引起的頭痛。

　　1.眼源性：如屈曲不正、青光眼、隱斜視、斜視等。

　　2.耳源性：如急性及慢性化膿性中耳炎及其顱內(nèi)迸發(fā)癥等。

　　3.鼻源性：如急性及慢性鼻炎、急性及慢性鼻竇炎、鼻中甲肥大或偏曲等。

　　4.咽喉源性：如急性及慢性咽炎、鼻咽癌轉(zhuǎn)移、莖突綜合癥等。

　　5.口腔、頜面部疾?。貉浪柩?、磨牙癥、楔狀缺損、牙磨耗及牙本質(zhì)敏感癥、顳頜關(guān)節(jié)疾病等。

　　在臨床詢問病史時，要追溯患者五官疾病與頭痛的關(guān)系。詳細(xì)檢查五官，必要時請專家會診。若去除病灶，久治不愈的頭痛消失或迅速好轉(zhuǎn)者，可肯定五官病灶與頭痛有密切關(guān)系。

　　三、排除顱內(nèi)器質(zhì)性病變引起的頭痛

　　必須考慮到如下疾病。

　　1.顱內(nèi)感染：如病毒性、細(xì)菌性、真菌性腦炎及腦膜炎。

　　2.顱腦外傷：如腦外傷、外傷性血腫（硬膜外、硬膜下、腦內(nèi)、后顱窩等。

　　3.顱內(nèi)占位性病變：如顱內(nèi)原發(fā)或繼發(fā)性腫瘤，耳源性、鼻源性、損傷性、血源性、隱源性腦膿腫及寄生蟲病。

　　4.脫鞘病變：如急性播散性腦脊髓炎、彌散性硬化等。

　　在采集病史時，必須重點了解以下幾點：

　　1.頭痛前是否有發(fā)燒。2.是否有腦外傷史。3.是否伴隨顱壓增高癥狀。

　　4.頭痛前或后有無伴隨癥狀，如局部感染及傳染病史、有無疫苗接種史。

　　5.在神經(jīng)系統(tǒng)檢查時若發(fā)現(xiàn)有陽性體征，甚至體征陰性，但疑有器質(zhì)性顱內(nèi)疾病時，應(yīng)該作進一步實驗室檢查、腰穿、CT、MRI及/或MRA甚至DSA，以尋找引起關(guān)痛的病因。

　　四、鑒別各類頭痛病

　　當(dāng)排除了以上諸原因引起的頭痛癥狀后，則應(yīng)該考慮及鑒別各類原發(fā)性頭痛，常見的有緊張型頭痛及偏頭痛，罕見者有叢集性頭痛。這三類頭痛，無明顯客觀體征，可以根據(jù)各自的臨床特點加以鑒別。

　　（一）緊張型頭痛

　?。ǘ┮酝Q之緊張性頭痛、肌收縮性頭痛、精神肌肉性頭痛、應(yīng)激反應(yīng)性頭痛、普通頭痛、原發(fā)性頭痛及功能性頭痛。

　　基臨床特點主要為：

　　1.頭痛部位：大多數(shù)位于雙顳側(cè)、額頂、枕部及/或全頭部，可擴散至頸、肩、背部、

　　2.頭痛性質(zhì)及程度：呈壓迫、束帶感、麻木、脹痛、鈍痛。中、輕度，雖有時可影響日常生活，但很少因痛而臥床不起的。

　　3.頭痛持續(xù)時間：可呈發(fā)作性或持續(xù)性。常伴整日頭痛。

　　4.伴隨癥狀：可因頭痛、焦慮而失眠；很少伴惡心、嘔吐、畏光、畏聲等。

　　5.誘因：往往可因疲勞而加重。一般認(rèn)為引起緊張型頭痛的主要原因是長期精神過度緊張與疲勞、焦慮、抑郁或強烈刺激引起高級神經(jīng)活動紊亂所致。長期精神緊張、焦慮還可引起顱肌處于收縮狀態(tài)引起疼痛與壓痛。緊張型頭痛為神經(jīng)內(nèi)科門診頭痛病人中最常見的一種類型。有的統(tǒng)計可高達(dá)占頭痛病人的90%.

　?。ㄈ┢^痛

　　發(fā)病年齡：

　　10歲以內(nèi)就可發(fā)病。男、女的比為1：4，以女性為多。以青春期發(fā)病最高，40歲以后較少。遺傳因素起著很重要的作用。

　　臨床特點為：

　　1.頭痛部位：主位于一側(cè)額顳部，可以左右交替，但常某一側(cè)較易發(fā)生，然而相對固定于一側(cè)者僅36.2%.也可以開始時就雙側(cè)頭痛、或開始時一側(cè)，高峰時發(fā)展為雙側(cè)性頭痛。雖多數(shù)位于額顳部，但可擴展到整個頭部，甚至向面、頸、肩部放射。

　　2.頭痛性質(zhì)與程度：通常開始表現(xiàn)為鈍痛，在頭痛開始后30~60分鐘，頭痛程度加重，呈播動性。中、重度，達(dá)高峰時呈持續(xù)性劇痛，體力活動、聲光等均可加重頭痛，嚴(yán)重影響工作、學(xué)習(xí)、生活?；颊呦察o臥于暗室。嚴(yán)重者常伴惡心、嘔吐。

　　3.頭痛持續(xù)時間：4~72小時。一般半天至一天。常睡眠后終止，也有嘔吐后終止者，故有的患者故意刺激咽喉，企圖誘發(fā)嘔吐，以達(dá)到終止頭痛的目的。發(fā)作時的頭痛程度與持續(xù)時間，即使同一患者，每次均可不同。

　　4.發(fā)作頻度：發(fā)作頻度不一，有的患者可以一生僅發(fā)作僅發(fā)作數(shù)次，有的則發(fā)作頻繁。約半數(shù)患者在每月發(fā)作1~4次。發(fā)作不規(guī)律。

　　5.伴隨癥狀：偏頭痛的伴隨癥狀發(fā)生率極高。以食欲不振、惡心、嘔吐、畏光、畏聲為主。其它尚有面色蒼白、多汗、心悸、胸悶、浮腫、初期少尿、發(fā)作后多尿等植物神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。其他尚有偏側(cè)肢體麻木、偏癱、失語以及眩暈、構(gòu)音障礙、共濟失調(diào)等腦干癥狀，這些局部癥狀均屬一過程。一般在一小時之內(nèi)完全消失。

　　6.誘因：疲勞尤其是精神疲勞、睡眠不足、情緒激動、月經(jīng)及季節(jié)變換、天氣變化、噪音、強光、高溫、飲酒等外部因素可誘發(fā)。其中的情緒因素及月經(jīng)尤為突出。

　　以上為常見的偏頭痛癥狀，這類偏頭痛無先兆，以往稱之為普通型偏頭痛。尚有一類有先兆的偏頭痛，以往稱之典型偏頭痛。其臨床特點除有先兆外與無先兆型偏頭痛相同。

　　先兆型偏頭痛患者的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為：眼前出現(xiàn)暗點，并逐漸擴大。通常為閃爍光點，有時其中有暗點。光點亮度可變化，光點與色彩可以移動，呈線狀或擴大、閃爍、持續(xù)約5~60分鐘。先兆癥狀通常在出現(xiàn)后15~20分鐘消退；緊接著開始頭痛，但也可在先兆停止后，有一小段時間內(nèi)不頭痛，但一般最長在先兆停止后一小時就開始頭痛。

　　無論先兆型或無先兆型偏頭痛，在頭痛發(fā)作終止后可有食欲不振、疲勞、嗜睡、尿頻、多尿、腹瀉等癥狀，可持續(xù)2~3月。

　　（四）叢集性頭痛

　　發(fā)病年齡：20~30歲，很少在10歲前發(fā)病。男性多于女性，男女之比為6：1.有家族史者占少數(shù)。

　　臨床特點：

　　1.頭痛部位：在叢集期，每次發(fā)作絕大多數(shù)患者的疼痛總是在同一側(cè)。源于眼眶、擴展到同側(cè)前額及顳部，也可擴展到面、下頜、頸、肩。有人將一側(cè)眼及其上部疼痛為主者，稱之上面部綜合癥，若一側(cè)眼及其下部疼痛為主者，稱下面部綜合癥。

　　2.頭痛性質(zhì)及程度：呈深部鉆痛、爆裂樣、被剜樣疼痛。其程度遠(yuǎn)較偏頭痛劇烈?；颊咄氜D(zhuǎn)不安，來回走動，敲打疼痛部位，甚至以頭撞墻。與偏頭痛患者喜靜臥暗室、不敢活動完全相反。

　　3.頭痛發(fā)作方式與持續(xù)時間：發(fā)作突然，無先驅(qū)癥或先兆癥。持續(xù)15~180分鐘，一般30到120分鐘。常在發(fā)作開始后2~15分鐘達(dá)高峰，也有開始后30分鐘才達(dá)高峰者。

　　4.發(fā)作頻度與周期：發(fā)作頻度從每隔日一次至每日發(fā)作8次。一般為每日發(fā)作1~2次。發(fā)作常可很有規(guī)律地在同一時間出現(xiàn)。約半數(shù)患者的發(fā)作發(fā)生在夜間，常在睡眠后一小時發(fā)作，并因劇痛而驚醒。叢集期通常持續(xù)約2周至3月；間歇期一般為6~18個月。少數(shù)病人，數(shù)年出現(xiàn)一次叢集期。在間歇期無疼痛發(fā)作。

　　5.伴隨癥狀：痛側(cè)面部潮紅，結(jié)膜充血、流淚、鼻塞、流涕、出汗、眼臉?biāo)[、約10%患者可出現(xiàn)瞳孔縮小，伴或不伴眼裂變窄。在叢集性患者中，無偏頭痛患者中常見的視覺及軀體感覺障礙，嘔吐也罕見。

　　6.誘因：叢集期，頭痛可被酒、硝酸甘油、組織胺等誘發(fā)，此外精神過度緊張、疲勞、溫度劇變、某種食物也可誘發(fā)。在諸誘發(fā)因素中，其關(guān)系以酒及精神緊張為最密切。