2009年9月，美國感染性疾病學會（IDSA）人類免疫缺陷病毒（HIV）醫(yī)學會（HIVMA）發(fā)布了HIV感染患者初級診療指南。該指南旨在替代2004年版指南，向臨床醫(yī)師及具HIV感染風險者提供最新的循證醫(yī)學信息。

　　新指南所討論的問題包括HIV感染的傳播、診斷、風險篩查、管理（尤其是女性和兒童患者）和醫(yī)療服務(wù)的依從性5個方面，共涉及9個臨床問題。

　　本報特邀北京協(xié)和醫(yī)院艾滋病（AIDS）診療中心李太生教授等對新指南進行了翻譯與審校，現(xiàn)摘編部分核心內(nèi)容分三期陸續(xù)刊出?！　?/p>

　　1>HIV感染的最佳診斷方法是什么？

　　1.應(yīng)使用快速HIV試驗或常規(guī)酶聯(lián)免疫吸附試驗（ELISA）診斷HIV-1型感染，并用蛋白印跡法（Westernblot）或間接免疫熒光檢測確診（A-I）。

　　2>HIV感染患者的恰當風險篩查有哪些？

　　2.持續(xù)高風險行為不僅暗示患者的健康狀況，還提示患者有將HIV傳染給他人的風險。因此在每次HIV感染者就醫(yī)時，醫(yī)護人員均應(yīng)對其進行高風險行為篩查（A-Ⅱ）。

　　3.在每次就診時，患者還應(yīng)接受性傳播疾?。⊿TD）相關(guān)癥狀篩查（A-Ⅰ）。

　　行為干預(yù)

　　4.無論高風險行為是由患者報告還是由醫(yī)護人員發(fā)現(xiàn)，在患者就診時，醫(yī)療機構(gòu)均應(yīng)向其提供可降低HIV傳播風險的常識。這些信息可由醫(yī)護人員、醫(yī)療機構(gòu)中的其他人員或患者教育材料（如小冊子、海報和視頻）提供（A-Ⅲ）。

　　5.對報告有持續(xù)高風險行為或有STD癥狀或體征的患者，簡單明了的信息至關(guān)重要。在任何情況下，醫(yī)護人員均應(yīng)為上述人群提供簡短的輔導(dǎo)。一般而言，可提供較多治療干預(yù)的計劃應(yīng)納入所有具危險行為者（A-Ⅰ）。

　　3>HIV感染患者須進行哪些初始評估和實驗室檢查？

　　6.所有接受初始治療的患者均應(yīng)接受以下各項檢查，即完整的既往和現(xiàn)病史、查體、用藥史、社會史、家族史及包括HIV相關(guān)信息在內(nèi)的系統(tǒng)回顧（A-Ⅲ）。

　　7.通過直接詢問或有效的篩查工具，醫(yī)護人員還應(yīng)評估患者是否存在抑郁和家庭暴力（B-Ⅲ）。

　　HIV疾病檢測

　　HIV血清學檢測

　　8.無HIV血清學檢測記錄或匿名檢測的患者，應(yīng)在初診時進行HIV血清學檢測（A-Ⅲ）。

　　CD4+和CD8+T淋巴細胞及其百分數(shù)

　　9.應(yīng)在初診時測定患者CD4+細胞計數(shù)及其百分比（A-Ⅰ）。

　　10.醫(yī)護人員和患者應(yīng)知曉，CD4+細胞計數(shù)變異較大（疾病急性期尤其如此）。有專家推薦，在起始治療前，應(yīng)進行兩次基準檢測（C-Ⅲ）。

　　11.在制定臨床決策時，不應(yīng)參考CD8+細胞計數(shù)及CD4+與CD8+細胞比值情況（B-Ⅲ）。

　　血漿HIVRNA水平

　　12.在起始治療前，應(yīng)進行HIVRNA定量測定（病毒載量）（A-Ⅰ）。

　　HIV耐藥性測定

　　13.由于耐藥病毒可在患者間傳播，在起始治療時，所有患者均應(yīng)進行病毒耐藥性評估及HIV基因型檢測（A-Ⅲ）。由于存在重復(fù)感染的可能性，對于治療被推遲的患者，在開始抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療前應(yīng)再次重復(fù)上述檢測（C-Ⅲ）。

　　14.即使治療被延遲數(shù)年，耐藥性基線測定結(jié)果對指導(dǎo)治療仍可能有益（B-Ⅲ）。

　　15.耐藥性檢測也適用于抗病毒治療失?。╲irologicfailure）的患者，可作為調(diào)整抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療方案的依據(jù)。（A-Ⅱ）。

　　復(fù)合受體嗜病毒性測定

　　16.在使用CCR5拮抗劑類抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療前，應(yīng)進行嗜病毒性檢測（A-Ⅱ）。

　　試驗安全性檢測

　　全血計數(shù)與化學測定

　　17.在起始治療前，應(yīng)進行全血及分類白細胞計數(shù)和化學測定（A-Ⅲ）。

　　6-磷酸葡萄糖脫氫酶（G6PD）

　　18.在開始治療或使用氧化劑類藥物前，對存有種族或人種缺陷傾向的患者，應(yīng)進行G6PD缺陷定性篩查（B-Ⅲ）。

　　空腹血脂檢測

　　19.由于膽固醇和甘油三酯水平升高與許多抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物、HIV感染及宿主因素相關(guān)，因此在起始治療前應(yīng)進行空腹血脂測定。

　　特別修訂（增加）內(nèi)容

　　增加了HIV診斷檢測方法。

　　不論是否將進行抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療，所有HIV感染患者均應(yīng)接受耐藥性基因基線檢測（A-Ⅲ）。

　　當接觸水痘或帶狀皰疹患者后，水痘-帶狀皰疹病毒（VZV）血清陰性及無水痘或帶狀皰疹病史的患者，應(yīng)在96小時內(nèi)使用VZV免疫球蛋白以進行暴露后預(yù)防性治療（A-Ⅲ）。

　　當VZV血清陰性HIV感染者的年齡＞8歲且CD4+細胞計數(shù)＞200個/mm3（C-Ⅲ）或1～8歲且CD4+細胞百分數(shù)≥15%時，可考慮進行水痘疫苗初種（B-Ⅱ）。

　　當梅毒患者出現(xiàn)神經(jīng)或眼部體征或癥狀、處于活躍的三期或治療失敗時，應(yīng)進行腦脊液（CSF）檢查。推薦晚期潛伏梅毒HIV感染患者（包括梅毒病程未知者）也進行CSF檢查（A-Ⅱ）。

　　為減少超敏反應(yīng)發(fā)生風險，應(yīng)在阿巴卡韋治療前進行人類白細胞抗原（HLA）-B*5701檢測（A-Ⅰ）。不使用阿巴卡韋治療HLA-B*5701單倍體陽性的患者（A-Ⅱ）。

　　由于HIV相關(guān)腎病發(fā)生風險增加，應(yīng)對HIV感染患者（尤其是黑人患者）進行基礎(chǔ)尿檢并計算其肌酐清除率（B-Ⅱ）。

　　在使用替諾福韋或印地那韋等具潛在腎毒性藥物前，應(yīng)對患者進行尿檢并計算其肌酐清除率（B-Ⅱ）。

　　在使用趨化因子受體（CCR）-5拮抗劑類抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物治療前，應(yīng)進行嗜病毒性檢測（A-Ⅱ）。

　　醫(yī)護人員應(yīng)對年齡在40～49歲間的女性患者進行定期乳腺癌風險評估，并告知進行乳腺X線透視篩查的潛在益處和風險（B-Ⅱ）。

　　由于激素替代治療與乳腺癌、心血管疾病和血栓栓塞性疾病發(fā)生風險增加相關(guān)，因而現(xiàn)已不推薦使用（A-Ⅰ）。但當患者出現(xiàn)嚴重更年期癥狀（如血管舒縮癥狀或陰道干燥）時，可考慮以最低有效劑量、限期治療（B-Ⅱ）。

　　在強調(diào)藥物依從性的同時，亦應(yīng)重視患者對其他診療服務(wù)的依從性（B-Ⅱ）。