上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院（200233）  

李萍 馬莉 鄒揚(yáng) 蘆開芳

　　婦產(chǎn)科學(xué)是一門臨床實(shí)踐課程，是以基礎(chǔ)理論為基石、以臨床病人為對象的實(shí)踐性科學(xué)。然而隨著醫(yī)學(xué)教育改革的推進(jìn)，新的教育模式的產(chǎn)生，醫(yī)學(xué)教育規(guī)模和教育資源之間的矛盾日益加重，標(biāo)準(zhǔn)化病人（standardized patient,SP）教學(xué)應(yīng)運(yùn)而生。目前SP的研究方興未艾，其應(yīng)用也有大勢所趨，同時(shí)也是更符合倫理、人文關(guān)懷的選擇。在美國、加拿大80年代末已有70%的醫(yī)學(xué)院校不同程度使用了SP[1]，我國個(gè)別院校如華西醫(yī)科大學(xué)于90年代中期即開展SP項(xiàng)目。從一開始將SP主要應(yīng)用于診斷學(xué)問診和體格檢查教學(xué)及考核中至今，已發(fā)展至將SP廣泛應(yīng)用于內(nèi)、外、婦、兒臨床教學(xué)工作中，尤其近年來已嘗試在醫(yī)師執(zhí)照考試的臨床技能測驗(yàn)部分使用SP。

　　標(biāo)準(zhǔn)化病人應(yīng)具有被檢查者、評估者和指導(dǎo)者三種能力[2]。我院自2002年起開展將SP應(yīng)用于臨床教學(xué)中，在對SP作為被檢查者及評估者兩項(xiàng)能力的培訓(xùn)及使用做了大量的嘗試。尤其從2006年起在婦產(chǎn)科實(shí)習(xí)出科考試中使用SP，給婦產(chǎn)科SP進(jìn)行培訓(xùn)是一項(xiàng)艱巨而艱難的工作，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，有如下幾點(diǎn)體會：

　　一、病種確定與劇本編寫

　　根據(jù)教學(xué)大綱要求，根據(jù)教學(xué)對象的層次確定教材版本，由臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的一線高年資醫(yī)生編寫SP劇本。由于產(chǎn)科疾病的特殊性，需要孕婦作為標(biāo)準(zhǔn)化病人，而孕期是一個(gè)短暫的生理過程，所以無法固定SP人選，在編寫劇本時(shí)我們就選擇了先兆流產(chǎn)、異位妊娠、正常妊娠狀態(tài)作為病例，婦科選擇子宮肌瘤、急性盆腔炎、宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌、卵巢腫瘤作為典型病例。教學(xué)的目的并不是用罕見的病例刁難學(xué)生，而是營造一種真實(shí)的情景以訓(xùn)練學(xué)生的應(yīng)對能力。劇本以描述該病人癥狀為主，包括詳細(xì)個(gè)人資料（有助于診斷與鑒別診斷），并提出主要陽性體征，提供主要的檢驗(yàn)結(jié)果。所選病例都能適用于問診與腹部體檢。編寫的病例都經(jīng)過教研室集體討論、修改，力求達(dá)到真實(shí)、可信、合乎邏輯的特點(diǎn)。

　　二、評分表制定

　　評分有兩部分組成，即教師和SP均為獨(dú)立評分者。在問診中，教師主要對學(xué)生的問診內(nèi)容完整性、順序性、問診技巧等進(jìn)行評估，SP除了需要準(zhǔn)確再現(xiàn)病人實(shí)際問題外，對應(yīng)試者的儀表、舉止、態(tài)度禮貌、溝通能力等方面進(jìn)行評估，而診斷是否正確不作評價(jià)。SP的評分表中以文字描述代替分值，例如：每一項(xiàng)評分均以很好、好、一般、差、很差進(jìn)行評估，這樣以便SP能在較短時(shí)間內(nèi)對應(yīng)試者作出評判，且能較正確地反映SP對應(yīng)試者的感受。最后按照一定的比例折合成學(xué)生的成績。將教師和SP的評分綜合分析，不但能客觀地反映學(xué)生的真實(shí)水平，且有助于提高SP的責(zé)任感，鍛煉SP的評估能力。[3]

　　三、SP的培訓(xùn)

　　選擇30-60歲的女性非醫(yī)務(wù)工作者作為培訓(xùn)對象，培訓(xùn)過程分四個(gè)階段。第一階段為集體講解SP的概念、職責(zé)及意義等，讓志愿加入此隊(duì)伍的志愿者們了解SP對現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育的必要性、重要性，并深刻理解作為婦產(chǎn)科SP的特殊性，培養(yǎng)其高度的責(zé)任感。第二階段為劇本解讀，還是以集體講解形式，由劇本編寫者和臨床醫(yī)生給SP逐一病例講解疾病的癥狀、特點(diǎn)，同時(shí)根據(jù)疾病的特點(diǎn)提出具體的要求，如表情、神態(tài)、情緒變化等，并要求SP掌握問診中的技巧，做到公平評估。八個(gè)病種分三次完成。第三階段是根據(jù)疾病的年齡要求將SP分組，將SP與疾病種類相對固定，再次培訓(xùn)時(shí)以SP提問為主，由培訓(xùn)醫(yī)生回答SP對疾病理解時(shí)產(chǎn)生的各種問題，以此加強(qiáng)其對所要扮演角色的深刻印象。第四階段為實(shí)地演練，由實(shí)習(xí)醫(yī)生行問診，采集病史后書寫病史，并對SP的表現(xiàn)進(jìn)行評價(jià)。在聽取反饋意見后繼續(xù)加強(qiáng)SP的訓(xùn)練和自我訓(xùn)練。

　　四、SP的監(jiān)督和管理

　　我院自2006年起在婦產(chǎn)科實(shí)習(xí)出科考中應(yīng)用SP參與病史問診、產(chǎn)科體檢兩站的考核。由于婦科檢查的私密性和實(shí)施困難，我們讓學(xué)生只在模型上實(shí)施操作，而讓學(xué)生在SP身上完成骨盆外測量。通過在應(yīng)用過程中的全程觀測（包括同步錄像后復(fù)習(xí)研究），不斷提出問題，解決問題，綜合培訓(xùn)教師的指導(dǎo)、學(xué)生的反饋、SP的互相補(bǔ)充，不斷改善和提高SP的扮演能力、評估水平，甚至在溝通交流、語言技巧方面她們還可給學(xué)生提出改進(jìn)意見。在實(shí)踐中成長，在實(shí)踐中成熟，也是我們監(jiān)督SP的重要手段。另外，我們會定期召開婦產(chǎn)科SP的座談會，大家可以就各自在工作中的遭遇、感受、體會暢所欲言，并將疾病種類與SP根據(jù)使用過程中的反映將其相對固定，定期由臨床醫(yī)生、帶教老師對SP進(jìn)行評估，不合適的及時(shí)糾正和更換。年終時(shí)由教師、學(xué)生、SP互相推薦評出當(dāng)年優(yōu)秀SP以示激勵(lì)，其余合格者發(fā)續(xù)聘書。讓志愿者們也有團(tuán)隊(duì)精神及集體組織紀(jì)律性。

　　五、SP培訓(xùn)中存在的問題

　　我們目前所招募的標(biāo)準(zhǔn)化病人都是無醫(yī)學(xué)背景的非醫(yī)療工作者，有各個(gè)年齡層次的，從事專業(yè)不同，職業(yè)不同，受教育程度各異，故針對這樣一個(gè)群體，培訓(xùn)教師除了集體授課外，還需因人而異，另外安排時(shí)間個(gè)別講解。由于對醫(yī)學(xué)術(shù)語的不熟悉，且要求SP在提供病史時(shí)不應(yīng)該出現(xiàn)專業(yè)術(shù)語，要求培訓(xùn)醫(yī)生在培訓(xùn)過程中語言盡量通俗化、平民化。SP給學(xué)生評估時(shí)由于其學(xué)歷層次的差異、性格的差異及當(dāng)天心情的影響，都會造成評分的不公正性。SP反復(fù)使用之后考試內(nèi)容難以保密，學(xué)生可能有針對性地進(jìn)行準(zhǔn)備，將很難考查學(xué)生掌握知識的全面性。[4]

　　任何一種方法都不可能完全代替臨床“真槍實(shí)彈”的鍛煉，但在當(dāng)前醫(yī)患關(guān)系日趨緊張，人們維權(quán)意識不斷增強(qiáng)的環(huán)境下，尤其是婦產(chǎn)科臨床教學(xué)遇到越來越多的社會問題，SP教學(xué)不失為臨床教學(xué)改革的一個(gè)重要方向[5]，如何更加完善、健全SP的規(guī)范化、合法化，這也正是我們思考和努力的方向。

　　參考文獻(xiàn)

　　1.濮麗萍.學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)化病人用于健康評估操作考核的探討[J].護(hù)理研究,2008;22(5):1206-1207

　　2.Howley L.et al.Quality of standardized patient research reports in the medical education literature:review and recommendations.Med Educ,2008 Apr;42(4):350-8

　　3.Iramaneerat C.Yudkowsky R.Rater errors in a clinical skills assessment of medical students.Eval Health Prof,2007;30(3):266-83

　　4.Talente G.Haist SA.et al.The relationship between experience with standardized patient examinations and subsequent standardized patient examination performance:a potential problem with standardized patient exam validity.Eval Health Prof,2007;30(1):64-74

　　5.顏耀華,李力.婦產(chǎn)科臨床教學(xué)中的社會問題及對策[J].衛(wèi)生職業(yè)教育,2005;15(23):52-53