醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊所在機構(gòu)(蓋章): 填表人:
聯(lián)系電話: 傳真: 年 月 日
序號 | 姓名 | 性別 | 注冊年度 | 醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編號 | 類別 | 專業(yè) | 擬采用考核程序 | |
一般程序 | 簡易程序 | |||||||
注:本表填寫一式二份,考核機構(gòu)、被考核醫(yī)師所在執(zhí)業(yè)機構(gòu)各存一份,同時以電子文檔形式報考核機構(gòu)。
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