科醫(yī)生與全科醫(yī)生應(yīng)達(dá)成一種平衡，一個(gè)效率高、成本效益好的衛(wèi)生體系必須由全科醫(yī)生對(duì)病人進(jìn)行篩選，在社區(qū)用最少的資源解決大多數(shù)病人的健康問(wèn)題，而只把很少一部分病人轉(zhuǎn)診給專科醫(yī)生。

　　國(guó)際公認(rèn)的畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育制度

　　?？漆t(yī)師制度是國(guó)際醫(yī)學(xué)界公認(rèn)的畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育制度。其歷史淵源可以追溯到19世紀(jì)中期，德國(guó)柏林大學(xué)的Langenbeck教授率先提出了建立住院醫(yī)師制度的思想，以及1876年美國(guó)Halsted教授參照Langenbeck教授的模式，在霍普金斯醫(yī)院建立了外科住院醫(yī)師制度（祁國(guó)明，2006）。

　　美國(guó)是世界上最早實(shí)施專科醫(yī)師準(zhǔn)入管理制度的國(guó)家之一（王錦倩等，2004）。1917年，美國(guó)組建了第一個(gè)?？漆t(yī)師委員會(huì)——眼科委員會(huì)；1924年至1932年，又相繼成立了耳鼻喉科、婦產(chǎn)科、皮膚科等?？莆瘑T會(huì)。當(dāng)主要的?？莆瘑T會(huì)成立后，于1933年創(chuàng)建了全國(guó)性的?？茰?zhǔn)入管理聯(lián)合組織——美國(guó)?？漆t(yī)師委員會(huì)（ABMS）。20世紀(jì)中期以后，德國(guó)、英國(guó)、法國(guó)等西歐國(guó)家，以及中國(guó)臺(tái)灣、香港等地區(qū)亦逐步建立并推行了?？漆t(yī)師準(zhǔn)入管理制度。

　　發(fā)達(dá)國(guó)家實(shí)施的?？漆t(yī)師制度的主要特點(diǎn)有：

　　第一，規(guī)范的行業(yè)管理：醫(yī)學(xué)會(huì)或醫(yī)學(xué)委員會(huì)是?？漆t(yī)師培訓(xùn)與準(zhǔn)入的最高管理機(jī)構(gòu)，且各國(guó)的?？莆瘑T會(huì)或類似機(jī)構(gòu)與組織直接負(fù)責(zé)培訓(xùn)項(xiàng)目的確定、標(biāo)準(zhǔn)的制定、考核與認(rèn)可，直至頒發(fā)證書(shū)。專業(yè)學(xué)（協(xié)）會(huì)在?？漆t(yī)師培養(yǎng)與準(zhǔn)入中起著關(guān)鍵的作用。

　　第二，統(tǒng)一的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)：在項(xiàng)目、課程、內(nèi)容、考試、證書(shū)、認(rèn)可等培訓(xùn)與準(zhǔn)入環(huán)節(jié)上，大多數(shù)國(guó)家均設(shè)置有全國(guó)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。一般培訓(xùn)時(shí)間為3～7年，因?qū)？撇煌鳟?，其中家庭醫(yī)學(xué)時(shí)間最短，而外科培訓(xùn)時(shí)間最長(zhǎng)。

　　第三，嚴(yán)格的考試與準(zhǔn)入：?？漆t(yī)師的培訓(xùn)都由若干階段和項(xiàng)目組成，在醫(yī)學(xué)畢業(yè)生最終成為專科醫(yī)師的漫長(zhǎng)過(guò)程的各個(gè)階段，都有著嚴(yán)格的考試、注冊(cè)、認(rèn)證與準(zhǔn)入。

　　第四，堅(jiān)實(shí)的法律保障：立法確立了?？漆t(yī)師管理的目標(biāo)、原則、體制和運(yùn)行機(jī)制，并對(duì)管理機(jī)構(gòu)的認(rèn)可，以及有法律對(duì)相關(guān)制度的規(guī)范與確定，和在整個(gè)考核、注冊(cè)等環(huán)節(jié)上體現(xiàn)的法律嚴(yán)肅性（孟群，2004年；祁國(guó)明，2006）。

　　能力與信譽(yù)

　　由于醫(yī)師從事的是以人的健康為研究對(duì)象的特殊勞動(dòng)，決定其勞動(dòng)具有社會(huì)性、探索性、精確性、協(xié)作性的特點(diǎn)。國(guó)外相繼建立專科/全科醫(yī)師制度并不斷完善，對(duì)保證?？漆t(yī)師的專業(yè)水準(zhǔn)、提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)具有重要和不可替代的作用（田玲，2006）。

　　美國(guó)是聯(lián)邦制，在聯(lián)邦法律中沒(méi)有專門(mén)對(duì)醫(yī)師及相關(guān)人員管理的法律，而是由各州分別制定法律，但各州的法律相互之間又有一定的影響。美國(guó)各州對(duì)醫(yī)師及相關(guān)人員的管理，主要包括執(zhí)業(yè)資格準(zhǔn)入、規(guī)范執(zhí)業(yè)行為等方面。管理的方式主要是發(fā)放相應(yīng)執(zhí)照及在規(guī)定時(shí)間內(nèi)（一般為1年）對(duì)執(zhí)業(yè)者進(jìn)行考核等。醫(yī)師及相關(guān)人員執(zhí)照的發(fā)放由州政府中的法規(guī)廳專業(yè)人員負(fù)責(zé)，衛(wèi)生部門(mén)主要是制定相應(yīng)的規(guī)定、辦法等（許志仁等，2000）。

　　美國(guó)的?？漆t(yī)師在取得醫(yī)師執(zhí)照后，經(jīng)過(guò)相應(yīng)的專業(yè)訓(xùn)練具備了從事相應(yīng)專業(yè)活動(dòng)的能力。專科醫(yī)師證書(shū)僅代表持有者具備相應(yīng)的能力，并非法律上規(guī)定的醫(yī)師執(zhí)業(yè)必須具備的條件。但在美國(guó)，隨著專科醫(yī)師制度的出現(xiàn)，如果醫(yī)師不具備相應(yīng)的專科醫(yī)師證書(shū)，難以被醫(yī)療機(jī)構(gòu)聘用，也難以取得患者的信任。實(shí)行?？漆t(yī)師制度，主要是保證醫(yī)師的質(zhì)量，同時(shí)也是為了維護(hù)某一專科醫(yī)師群體的利益。取得專科醫(yī)師資格證書(shū)，必須經(jīng)過(guò)一定的臨床訓(xùn)練后（一般為取得醫(yī)師執(zhí)照5年以上），通過(guò)相應(yīng)?？漆t(yī)師委員會(huì)舉辦的考試和培訓(xùn)才能獲得。同一個(gè)醫(yī)師可具備多個(gè)?？漆t(yī)師證書(shū)。目前，在美國(guó)有24個(gè)?？漆t(yī)師委員會(huì)，設(shè)有37種基本的?？漆t(yī)師資格證書(shū)、89類二級(jí)專業(yè)分科的?？漆t(yī)師資格證書(shū)。

　　醫(yī)師培訓(xùn)與教育的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)

　　在西方國(guó)家，醫(yī)師被刮目相看并不是因?yàn)槭杖敫?，而是因?yàn)槠湄S富的醫(yī)學(xué)、法學(xué)、社會(huì)學(xué)和倫理學(xué)知識(shí)。美國(guó)是當(dāng)今世界醫(yī)學(xué)中心（尹曉然，2006），其醫(yī)學(xué)教育的完整性和連續(xù)性很強(qiáng)。實(shí)行本科后教育和精英教育的體制，以醫(yī)學(xué)院教育為起點(diǎn)，以畢業(yè)后教育為重點(diǎn)，通過(guò)繼續(xù)教育，把教育培訓(xùn)同持續(xù)終身的職業(yè)生涯統(tǒng)一起來(lái)。其醫(yī)學(xué)院教育是在完成了本科教育的基礎(chǔ)上進(jìn)行，通過(guò)完成美國(guó)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育認(rèn)證委員會(huì)的考試獲得行醫(yī)執(zhí)照。經(jīng)過(guò)畢業(yè)后教育，住院醫(yī)師通過(guò)ABMS的考試，先后獲得從業(yè)醫(yī)師和?？漆t(yī)師的資格，通過(guò)完成繼續(xù)教育，維持終生的醫(yī)師生涯。

　　世界醫(yī)學(xué)教育聯(lián)合會(huì)（WFME）從1984年開(kāi)始實(shí)行一項(xiàng)“醫(yī)學(xué)教育重新定向的國(guó)際合作計(jì)劃”，在此過(guò)程中，WFME完成了三項(xiàng)標(biāo)志性工作。1988年發(fā)表了《愛(ài)丁堡宣言》，提出了包括“努力把我們的臨床醫(yī)生培養(yǎng)成教育家”在內(nèi)的12條倡議；1993年《世界醫(yī)學(xué)教育峰會(huì)的建議》又提出了五星級(jí)醫(yī)生“衛(wèi)生保健提供者、決策者、健康教育者、社區(qū)領(lǐng)導(dǎo)者、服務(wù)管理者”培養(yǎng)的目標(biāo)。1997年9月（維也納）“世界第25屆醫(yī)學(xué)教育大會(huì)暨歐洲年會(huì)”等國(guó)際醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)界均把醫(yī)生能力培養(yǎng)作為重點(diǎn)課題，強(qiáng)調(diào)“從技能到能力”的轉(zhuǎn)變。

　　1999年紐約中華醫(yī)學(xué)基金會(huì)（CMB）成立了由世界各地醫(yī)學(xué)專家組成的“國(guó)際醫(yī)學(xué)教育專門(mén)委員會(huì)”（IIME），制定了《本科醫(yī)學(xué)教育全球最低要求》（GMER），規(guī)定了世界各地醫(yī)學(xué)院校培養(yǎng)的醫(yī)生應(yīng)具備的7個(gè)方面基本素質(zhì)以及60種能力。CMB醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)的60個(gè)指標(biāo)里只有1/3是我們傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)和臨床的概念，而2/3是醫(yī)學(xué)倫理、醫(yī)學(xué)道德、人際交流能力、大衛(wèi)生的概念，保健、管理、成本、效率、效益這樣一些概念都引入了醫(yī)學(xué)教育模式。2003年3月在丹麥哥本哈根召開(kāi)的“醫(yī)學(xué)教育的全球標(biāo)準(zhǔn)：為了更好的保健服務(wù)”世界大會(huì)上，正式頒布了涵蓋醫(yī)學(xué)教育連續(xù)統(tǒng)一體的三個(gè)階段：本科醫(yī)學(xué)教育、研究生（畢業(yè)后）醫(yī)學(xué)教育和繼續(xù)職業(yè)發(fā)展的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)。

　　發(fā)展應(yīng)達(dá)成一種平衡

　　人人知道疾病的預(yù)防勝于治療，但實(shí)際上預(yù)防醫(yī)學(xué)和公共衛(wèi)生很少為臨床醫(yī)生和醫(yī)學(xué)生視為“醫(yī)學(xué)的主流”?，F(xiàn)時(shí)的醫(yī)學(xué)教育成為高度發(fā)達(dá)的科學(xué)技術(shù)，而醫(yī)學(xué)院校的預(yù)防醫(yī)學(xué)和公共衛(wèi)生課程往往被嚴(yán)重壓縮，從臨床的意義來(lái)看，預(yù)防措施的理想結(jié)果是零，即疾病的不存在。對(duì)某些臨床醫(yī)生和醫(yī)學(xué)生來(lái)說(shuō)，預(yù)防是枯燥無(wú)味的，它沒(méi)有像治療上的病理學(xué)發(fā)現(xiàn)和手術(shù)措施予人以興奮和快感。但事實(shí)上能成功治愈的疾病寥寥無(wú)幾。缺乏醫(yī)學(xué)的基本概念也是一般臨床醫(yī)生對(duì)公共衛(wèi)生缺乏興趣的原因之一。無(wú)怪許多臨床醫(yī)生和醫(yī)學(xué)生對(duì)預(yù)防醫(yī)學(xué)和公共衛(wèi)生持消極態(tài)度。衛(wèi)生專業(yè)的學(xué)生人數(shù)往往只是醫(yī)療專業(yè)的一個(gè)小分?jǐn)?shù)，這就大大地阻礙衛(wèi)生人員力量的發(fā)展（蘇德隆，1979年）。

　　針對(duì)著為全人類謀健康的目標(biāo)，目前的訓(xùn)練計(jì)劃須進(jìn)行調(diào)整。一切教學(xué)科研活動(dòng)須符合國(guó)家人民的迫切需要。一切足以妨礙全民健康的因素必須掃除。強(qiáng)調(diào)衛(wèi)生服務(wù)整體性的觀念，改進(jìn)衛(wèi)生工作的力量體系。醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展與公共衛(wèi)生教育的發(fā)展之間缺乏聯(lián)系，這是令人遺憾的。公共衛(wèi)生學(xué)院的教學(xué)人員有責(zé)任和醫(yī)療工作人員建立良好關(guān)系；另一方面同衛(wèi)生行政人員建立聯(lián)系，使這幾方面人員都投入一致的努力。吸引臨床醫(yī)生參與衛(wèi)生行政、教學(xué)和科研。公共衛(wèi)生教學(xué)人員、醫(yī)學(xué)院校教學(xué)人員及衛(wèi)生行政干部可考慮互相兼職，使單個(gè)機(jī)構(gòu)的力量能夠最有效地為姊妹機(jī)構(gòu)所分享。公共衛(wèi)生學(xué)院及醫(yī)學(xué)院校的師生同臨床醫(yī)生以及衛(wèi)生行政人員能夠積極地手?jǐn)y手、肩并肩地共同進(jìn)行研究活動(dòng)來(lái)解決地方上發(fā)生的各種醫(yī)藥衛(wèi)生問(wèn)題。

　　1993年世界醫(yī)學(xué)教育高峰會(huì)議（愛(ài)丁堡）提出：專科醫(yī)生與全科醫(yī)生應(yīng)達(dá)成一種平衡，一個(gè)效率高、成本效益好的衛(wèi)生體系必須由全科醫(yī)生對(duì)病人進(jìn)行篩選，（在社區(qū)用最少的資源）解決大多數(shù)病人的健康問(wèn)題，而只把很少一部分病人轉(zhuǎn)診給專科醫(yī)生。1994年11月，WHO-WONCA在聯(lián)合舉行的題為“使醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)學(xué)教育更適合民眾的需求——家庭醫(yī)生的貢獻(xiàn)”的會(huì)議報(bào)告中明確指出，未來(lái)的醫(yī)療服務(wù)應(yīng)逐步轉(zhuǎn)向以全科家庭醫(yī)療為主，各國(guó)應(yīng)大力培養(yǎng)全科醫(yī)生，并倡議到21世紀(jì)，各國(guó)全科醫(yī)生占醫(yī)生總數(shù)的1/2或更多。那些衛(wèi)生服務(wù)體系的效果和效益都比較好，居民的健康水平比較高，居民對(duì)衛(wèi)生服務(wù)的滿意度較高，而衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)的投入?yún)s相對(duì)較少的國(guó)家（如英國(guó)、加拿大、澳大利業(yè)等），?？漆t(yī)生與全科醫(yī)生的比例就接近于1∶1.WONCA在1994-1995年的一份合作文件中明確指出：“任何國(guó)家的醫(yī)療保健系統(tǒng)若不是以受過(guò)良好訓(xùn)練、采用現(xiàn)代方法的全科醫(yī)生為基礎(chǔ)，便注定要付出高昂的失敗代價(jià)。”