化膿性細(xì)菌侵入骨質(zhì)，引起炎性反應(yīng)，即為化膿性骨髓炎。病變可侵及骨組織各部分，但主要為骨髓腔感染。致病菌大多數(shù)是金黃色葡萄球菌，其次是溶血性鏈球菌，其他如大腸桿菌，肺炎雙球菌等也可引起。細(xì)菌侵入途徑大多為血源性，但也可從外界直接侵入。臨床表現(xiàn)可分為急性和慢性，慢性化膿性骨髓炎大多是因急性化膿性骨髓炎沒(méi)有得到及時(shí)、正確、徹底治療而轉(zhuǎn)變的。少數(shù)低毒性細(xì)菌感染，如局限性骨膿腫等，一開(kāi)始就是慢性發(fā)病，急性癥狀多不明顯。如急性期經(jīng)過(guò)及時(shí)適當(dāng)處理，可能痊愈而不形成慢性炎癥。

　　該疾病的病因：①血源性：化膿性細(xì)菌通過(guò)循環(huán)在局部骨質(zhì)發(fā)生病變，即為血源性骨髓炎。感染病灶常為扁桃腺炎、中耳炎、癤、癰等。②外傷性：系直接感染，由火器傷或其它外傷引起的開(kāi)放性骨折，傷口污染，未經(jīng)及時(shí)徹底清創(chuàng)而發(fā)生感染，即為外傷性骨髓炎。骨與關(guān)節(jié)手主時(shí)，無(wú)菌操作不嚴(yán)，也可引起化膿性感染。③骨骼附近軟組織感染擴(kuò)散引起，如膿性指頭炎，若不及時(shí)治療，可以引起指骨骨髓炎。

　　臨床表現(xiàn)

　　1.癥狀：化膿性骨髓炎急性期病人往往有發(fā)冷、發(fā)熱，體溫有時(shí)可高達(dá)40°左右。有病的部位出現(xiàn)疼痛，且逐步加劇，呈持續(xù)性劇痛，局部有紅、腫、熱、痛等炎癥癥狀，和肢體活動(dòng)障礙。如果此時(shí)治療不徹底，即可轉(zhuǎn)變成慢性骨髓炎。

　　慢性期病人，表現(xiàn)為“傷口多年來(lái)時(shí)發(fā)時(shí)愈”，這種傷口常常膿液不多，也沒(méi)有明顯疼痛，有時(shí)可能自己愈合，但間隔一定時(shí)期傷口又會(huì)紅腫、疼痛，破潰后癥狀消失，反復(fù)發(fā)作，形成經(jīng)久不愈的瘺管，有時(shí)會(huì)有小的碎骨片從傷口流出。X線攝片檢查，需在發(fā)病10日后才能發(fā)現(xiàn)膿腫或骨質(zhì)破壞的陰影，遲者發(fā)病四周后才能見(jiàn)到骨質(zhì)破壞的表現(xiàn)，慢性期進(jìn)行X線拍片檢查，可以了解有無(wú)“死骨”和病變范圍。

　　2.診斷：化膿性骨髓炎的診斷要點(diǎn)：

　　⑴急性期：①起病急驟。全身不適。高熱寒戰(zhàn)。汗出而熱不退。食欲不振。尿赤便秘。甚則惡心嘔吐。舌質(zhì)紅。苔黃膩。脈滑數(shù)。②患肢局部疼痛。皮紅掀熱。呈環(huán)形腫脹?；顒?dòng)受限。③局部壓痛明顯，附近肌肉痙攣，關(guān)節(jié)屈曲，開(kāi)放骨折則傷口化膿。④X線照片檢查：早期無(wú)骨質(zhì)改變，發(fā)病2周后才出現(xiàn)輕度骨膜反應(yīng)，3周后出現(xiàn)骨膜增厚，以后出現(xiàn)骨破壞、死骨和新生骨。

　?、坡云冢孩儆屑毙怨撬柩谆蜷_(kāi)放性骨折合并感染的病史。②常有一個(gè)或多個(gè)瘺管，反復(fù)排出膿液或死骨。膿出不暢時(shí)，局部疼痛、腫脹、焮熱。③形體消瘦，面色自光白，神疲乏力，食欲不振，自汗或盜汗，舌淡苔白，脈細(xì)弱。④X線照片檢查可見(jiàn)死骨、空洞和新生骨的包殼。

　　3.并發(fā)癥

　?、湃聿l(fā)癥：①貧血、低蛋白血癥：慢性化膿性骨髓炎病程遷延，長(zhǎng)期反復(fù)急性發(fā)作，低熱和竇道內(nèi)膿性分泌物的排出，對(duì)全身將產(chǎn)生慢性消耗性損害。貧血和低蛋白血癥是慢性化膿性骨髓炎的常見(jiàn)并發(fā)癥。這些并發(fā)癥的存在，進(jìn)不步降低了全身及局部的抗病能力。對(duì)慢性化膿性骨髓炎的治療更增添了不利因素，從而形成惡性循環(huán)。因此，在慢性化膿性骨髓炎的治療中糾正貧血及治療低蛋白癥甚為重要。②全身性淀粉樣變：淀粉樣變是病理學(xué)上組織變性的一種，分全身性與局限性兩種。全身性淀粉樣變并發(fā)于象慢性化膿性骨髓炎這樣的長(zhǎng)期反復(fù)化膿性炎癥。病理學(xué)表現(xiàn)為全身臟器的細(xì)胞間隙、血管基底膜上淀粉樣物質(zhì)的沉積。沉積物實(shí)際上是一種蛋白類物質(zhì)，但具有遇碘變藍(lán)的性質(zhì)。病變的臟器常發(fā)生嚴(yán)重的功能損害。幸運(yùn)的是，該病在我國(guó)罕見(jiàn)。

　?、凭植坎l(fā)癥：①病理骨折：當(dāng)骨的破壞嚴(yán)重且廣泛，而骨包殼尚未形成，或者骨包殼不牢固時(shí)，在外力作用下，即便是比較輕微的外力，也可造成骨折---即病理骨折。因此，在此期間患肢應(yīng)予以制動(dòng)，用石膏固定或牽引治療，以預(yù)防病理骨折的發(fā)生。待骨包殼完全形成且牢固以后，可拆除固定。②骨不連：病理骨折發(fā)生后未進(jìn)行及時(shí)正確的治療，可發(fā)生骨不連。另外，在骨包殼尚未完全形成之前進(jìn)行手術(shù)治療，摘除大塊死骨，亦可造成骨缺損或骨不連。由于局部血循環(huán)差，病骨的破壞仍在繼續(xù)進(jìn)行，這種骨折愈合十分困難，日久將形成假關(guān)節(jié)，使整個(gè)治療更加復(fù)雜和困難。假關(guān)節(jié)分兩種，一種為接觸型，另一種為大塊骨缺損型，后者治療更為困難。③化膿性關(guān)節(jié)炎：干骺端化膿性骨髓炎，膿腫可通過(guò)兩個(gè)途徑進(jìn)入關(guān)節(jié)腔合并化膿性關(guān)節(jié)炎。一是通過(guò)骺板血管交通支，膿腫穿破關(guān)節(jié)軟骨直接進(jìn)入關(guān)節(jié)，形成化膿性關(guān)節(jié)炎。這種情況多見(jiàn)于嬰幼兒及成人化膿性骨髓炎。另一種情況是干骺端位于關(guān)節(jié)囊內(nèi)時(shí)（如股骨頸位于髖關(guān)節(jié)囊內(nèi)），則膿腫可穿破干骺斷骨皮質(zhì)而進(jìn)入關(guān)節(jié)。關(guān)節(jié)內(nèi)膿液破壞關(guān)節(jié)軟骨，侵犯軟骨下骨質(zhì)，嚴(yán)重影響關(guān)節(jié)功能，甚至完全強(qiáng)直。④脊髓或馬尾神經(jīng)受壓 化膿性脊椎炎尤其是椎弓、椎板破壞后，膿腫、壞死組織及新生的纖維組織可壓迫脊髓或馬尾神經(jīng)引起截癱或神經(jīng)根受壓。這種情況多見(jiàn)于頸段及胸段脊椎。感染亦可波及蛛網(wǎng)膜引起蛛網(wǎng)膜炎。⑤惡性變：化膿性骨髓炎發(fā)生惡變多見(jiàn)于病程長(zhǎng)者。常見(jiàn)于病程在10年以上的中老年男性患者。

　　醫(yī)技檢查

　　1.X線檢查：急性血源性骨髓炎早期無(wú)明顯變化，發(fā)病后3周左右可有骨質(zhì)脫鈣、破壞，少量骨膜增生，以及軟組織腫脹陰影等。

　　2.化驗(yàn)檢查：在急性血源性骨髓炎，早期血培養(yǎng)陽(yáng)性率較高，局部膿液培養(yǎng)有化膿性細(xì)菌，應(yīng)作細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)，以便及時(shí)選用有效藥物。血化驗(yàn)中白血球及中性多核白血球均增高，一般有貧血。應(yīng)盡早診斷血源性骨髓炎，以便及時(shí)治療。早期診斷主要根據(jù)臨床表現(xiàn)和血培養(yǎng)。必要時(shí)，局部穿刺抽取膿液作細(xì)菌培養(yǎng)。外傷所引起骨髓炎，根據(jù)外傷病史及局部癥狀即可診斷。

　　診斷依據(jù)

　　1.急性化膿性骨髓炎

　?、虐l(fā)病急，有寒顫、高熱等全身中毒癥狀。

　?、苹疾坑忻黠@的急性感染癥狀與體征。

　?、腔疾看┐炭沙槌瞿撔砸后w，培養(yǎng)有化膿性細(xì)菌。血白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)增多。血液細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性。

　?、萖線攝片：早期可見(jiàn)軟組織腫脹陰影，2～3周可出現(xiàn)骨膜反應(yīng)及骨質(zhì)破壞現(xiàn)象。

　　2.慢性化膿性骨髓炎

　?、庞屑毙怨撬柩撞∈坊蜷_(kāi)放性骨折史。

　　⑵病程長(zhǎng)，局部可反復(fù)急性發(fā)作和潰破流膿，可有1個(gè)或數(shù)個(gè)竇道或瘢痕存在。注意有無(wú)病理性骨折。

　?、荴線攝片顯示骨質(zhì)破壞及骨質(zhì)增生并存，有病灶和死骨形成。

　　容易誤診的疾病

　　主要應(yīng)與關(guān)節(jié)結(jié)核和其他非感染性關(guān)節(jié)炎相鑒別。關(guān)節(jié)結(jié)核發(fā)病較緩慢、病程長(zhǎng)、局部癥狀和功能障礙不如化膿明顯，患病關(guān)節(jié)骨破壞常呈邊緣性小缺損，且常上下對(duì)稱，有較明顯的骨疏松，關(guān)節(jié)間隙呈緩慢狹窄，骨增生不如化膿嚴(yán)重。晚期骨端可破壞嚴(yán)重，關(guān)節(jié)半脫位或全脫位，且很少發(fā)生骨性強(qiáng)直。

　　其他非感染性關(guān)節(jié)炎（如風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等）以成年人或青年人多見(jiàn)，也大都缺乏急性病程和嚴(yán)重的骨破壞，有關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查可協(xié)助鑒別，關(guān)節(jié)內(nèi)穿刺抽液檢查，可快速作出正確診斷。

　　治療原則

　　1.急性血源性化膿性骨髓炎的治療。

　?、湃碇С织煼ǎ喊ǔ浞中菹⑴c良好護(hù)理，注意水、電解質(zhì)平衡，少量多次輸血，預(yù)防發(fā)生褥瘡及口腔感染等，給予易消化的富于蛋白質(zhì)和維生素的飲食，使用鎮(zhèn)痛劑，使患者得到較好的休息。

　?、扑幬镏委煟杭皶r(shí)采用足量而有效的抗菌藥物，開(kāi)始可選用廣譜抗菌素，常二種以上聯(lián)合應(yīng)用，以后再依據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)的結(jié)果及治療效果進(jìn)行調(diào)整。如經(jīng)治療后體溫不退，或已形成膿腫，則藥物應(yīng)用需與手術(shù)治療配合進(jìn)行。

　?、蔷植恐委煟河眠m當(dāng)夾板或石膏托限制活動(dòng)，抬高患肢，以防止畸形，減少疼痛和避免病理骨折。如膿腫不明顯，癥狀嚴(yán)重，藥物在24～48小時(shí)內(nèi)不能控制，患骨局部明顯壓痛，應(yīng)及早切開(kāi)引流，以免膿液自行擴(kuò)散，造成廣泛骨質(zhì)破壞。

　　2.火器傷化膿性骨髓炎的防治：火器傷使軟組織和骨質(zhì)受到損傷和污染，感染可能性很大。因此，外傷后，要及時(shí)進(jìn)行清創(chuàng)預(yù)防感染，增強(qiáng)機(jī)體的抵抗力，使開(kāi)放性骨折變?yōu)殚]合性骨折。傷口換藥，保持引流，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力和使用抗菌藥預(yù)防感染。對(duì)炸傷引起的開(kāi)放性骨折，必須徹底清創(chuàng)，不縫合傷口，以利引流。

　　對(duì)非火器傷骨折，如能及時(shí)進(jìn)行清創(chuàng)，應(yīng)縫合傷口，放置引流條48小時(shí)，爭(zhēng)取傷口一期愈合，使骨折轉(zhuǎn)為閉合性。若感染已發(fā)生，應(yīng)盡早擴(kuò)大傷口，以利引流，并加強(qiáng)全身支持療法及抗感染治療。

　　預(yù)防

　　化膿性骨髓炎的預(yù)防主要是重視個(gè)人衛(wèi)生，勤洗澡，防止皮膚瘡癤的發(fā)生。