踝關(guān)節(jié)結(jié)核(tuberculosis of ankle joint)多見于青壯年及10歲以下兒童，全關(guān)節(jié)型結(jié)核多見。

　　1.病因：結(jié)核病的致病菌是結(jié)核分枝桿菌，它一般不能直接侵犯骨與關(guān)節(jié)，因此，絕大多數(shù)骨關(guān)節(jié)病變都是繼發(fā)的。

　　2.發(fā)病機(jī)制

　?、殴墙Y(jié)核：按骨的致密程度可分為松質(zhì)骨(或稱海綿骨)和密質(zhì)骨(或稱皮質(zhì)骨)松質(zhì)骨結(jié)核可分為中心型和邊緣型兩種。中心型結(jié)核以浸潤及壞死為主，壞死骨組織游離后形成死骨死骨吸收后遺留骨空洞；邊緣型結(jié)核不易形成大塊死骨，較小死骨也常被吸收或排出，形成局限性骨缺損。密質(zhì)骨結(jié)核多自髓腔開始，以局限性骨性破壞為主，一般不形成死骨。所生膿液可沿Volkmann管匯集到骨膜下，將骨膜掀起，并刺激骨膜，形成新骨。反復(fù)多次，骨膜新骨呈現(xiàn)蔥皮樣外觀。管狀骨干骺端結(jié)核是有松質(zhì)骨和密質(zhì)骨這兩種結(jié)核的特點(diǎn)。

　?、苹そY(jié)核：滑膜分布于關(guān)節(jié)，腱鞘和滑囊的內(nèi)面，滑膜感染結(jié)核后腫脹充血，炎性細(xì)胞浸潤，滲液增加，晚期滑膜增厚。

　?、侨P(guān)節(jié)結(jié)核：關(guān)節(jié)主要由骨端松質(zhì)骨，關(guān)節(jié)面軟骨和滑膜所構(gòu)成。最早的關(guān)節(jié)結(jié)核是單純骨結(jié)核或單純滑膜結(jié)核單純性結(jié)核進(jìn)一步發(fā)展是肉芽組織由軟骨面的邊緣侵入其下方，并在軟骨面下進(jìn)行潛行性破壞，最后將使整個(gè)軟骨面及其附著的骨組織分離，軟骨面壞死和脫落。骨端松質(zhì)骨結(jié)核的膿液可穿破軟骨面，進(jìn)入關(guān)節(jié)腔，引起軟骨和滑膜的病變。此時(shí)，構(gòu)成關(guān)節(jié)的三種組織都已感染結(jié)核，故稱為全關(guān)節(jié)結(jié)核。此期病變稱為全關(guān)節(jié)結(jié)核階段。軟骨面破壞較少，而病變不再發(fā)展；經(jīng)過積極的功能鍛煉，大部分的關(guān)節(jié)功能可恢復(fù)正常，此期病變可稱為早期全關(guān)節(jié)結(jié)核階段。若大部分軟骨面被破壞，關(guān)節(jié)功能將嚴(yán)重喪失，甚至發(fā)生纖維性強(qiáng)直或骨性強(qiáng)直。這階段就稱為晚期全關(guān)節(jié)結(jié)核。

　　臨床表現(xiàn)

　　1.癥狀和體征：常見于青壯年，男性略多于女性。發(fā)病比較緩慢，常有扭傷史。主要表現(xiàn)為踝部腫脹，疼痛和跛行。單純骨結(jié)核初起疼痛不明顯，休息則輕，勞累則重，轉(zhuǎn)變?yōu)槿P(guān)節(jié)結(jié)核時(shí)疼痛劇烈，本病晚期，關(guān)節(jié)呈纖維性或骨性強(qiáng)直時(shí)，疼痛會(huì)減輕或消失。

　　2.檢查：單純骨型結(jié)核腫脹常限于骨病灶附近，滑膜結(jié)核和全關(guān)節(jié)結(jié)核腫脹可見于踝關(guān)節(jié)周圍。踝關(guān)節(jié)功能受限，主要表現(xiàn)在背伸跖屈方面。如累及距跟關(guān)節(jié)，則內(nèi)、外翻運(yùn)動(dòng)減少或消失。跛行與疼痛、畸形程度成正比。疼痛和畸形嚴(yán)重、跛行就顯著；有時(shí)須扶拐行走。

　　3.X線表現(xiàn)：單純滑膜結(jié)核可見骨質(zhì)疏松及關(guān)節(jié)囊腫脹。在踝關(guān)節(jié)的側(cè)位片上，正常脂肪透亮區(qū)被推開、壓縮變窄或消失；關(guān)節(jié)內(nèi)積液多時(shí)，可見關(guān)節(jié)間隙增寬。

　　單純骨結(jié)核可見局部有溶骨性破壞，磨砂玻璃樣改變或死骨形成。

　　由單純滑膜轉(zhuǎn)變?yōu)槿P(guān)節(jié)結(jié)核時(shí)，可見軟骨下骨板模糊或邊緣骨質(zhì)破壞，晚期關(guān)節(jié)破壞嚴(yán)重，出現(xiàn)畸形或強(qiáng)直。

　　4.并發(fā)癥：晚期，關(guān)節(jié)可合并纖維性或骨性強(qiáng)直。

　　醫(yī)技檢查

　　1.實(shí)驗(yàn)室檢查：在病的活動(dòng)期，血沉多增快，白細(xì)胞正?；蛏远啵Ｓ休p度貧血，膿液培養(yǎng)在未經(jīng)治療者，結(jié)核菌陽性率為70%左右，滑液培養(yǎng)陽性率為40%左右，標(biāo)本中結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽性率隨方法的改進(jìn)已明顯提高，聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)技術(shù)的應(yīng)用對(duì)骨關(guān)節(jié)結(jié)核的診斷有很大幫助。病理檢查常發(fā)現(xiàn)典型病變。

　　2.其它輔助檢查

　?、臱線檢查：單純性滑膜結(jié)核在X線片上表現(xiàn)為骨質(zhì)疏松與軟組織腫脹陰影 單純性骨結(jié)核則表現(xiàn)為囊性溶骨性改變或毛玻璃樣改變，其間死骨并不多見。發(fā)展至全關(guān)節(jié)結(jié)核時(shí)則表現(xiàn)為進(jìn)行性關(guān)節(jié)間隙變窄及不對(duì)稱，并可看到邊緣性骨破壞。隨著病變發(fā)展，骨破壞加劇，軟骨下骨皮質(zhì)消失，至后期，踝關(guān)節(jié)毀損明顯，但極少發(fā)生骨性強(qiáng)直。除非有繼發(fā)感染存在，一般不會(huì)出現(xiàn)骨硬化表現(xiàn)。

　?、艭T檢查：在單純性滑膜結(jié)核可以看到關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液，積液大都在踝關(guān)節(jié)的前方與后方跟腱的兩側(cè)；單純性骨結(jié)核可以在相應(yīng)部位有溶骨性改變，死骨形成及病灶附近的寒性膿腫。

　?、荕RI檢查：可早期發(fā)現(xiàn)病變，表現(xiàn)為骨松質(zhì)炎性浸潤異常陰影，通常在關(guān)節(jié)的兩側(cè)骨端均有相似的變化。

　　診斷依據(jù)

　　1.有結(jié)核病史或與結(jié)核病患者接觸史。

　　2.可有低熱、盜汗、食欲減退、消瘦等中毒癥狀。

　　3.踝關(guān)節(jié)疼痛和壓痛、腫脹，活動(dòng)受限，可有馬蹄內(nèi)翻畸形。

　　4.踝部可出現(xiàn)寒性膿腫，潰破形成竇道。

　　5.結(jié)核活動(dòng)期血沉增快。

　　6.X線攝片顯示有骨質(zhì)破壞，關(guān)節(jié)間隙變窄等變化。

　　容易誤診的疾病

　　應(yīng)與類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，色素絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎，踝扭傷，慢性骨髓炎和大骨節(jié)病等相鑒別。

　　治療原則

　　1.單純滑膜結(jié)核：除總的治療原則外，可自關(guān)節(jié)前方脛前肌和，長伸肌腱之間做局部注射抗結(jié)核藥物。

　　滑膜切除術(shù)也是常用的方法，切口可在踝關(guān)節(jié)外側(cè)，圍繞外踝做弧形切口以便同時(shí)切除關(guān)節(jié)前方和后方的滑膜組織，并能對(duì)整個(gè)踝關(guān)節(jié)的軟骨面及其邊緣骨板進(jìn)行探查，防止遺漏小的隱匿病灶。術(shù)后用小腿石膏托固定3周，后進(jìn)行功能鍛煉。

　　2.單純骨結(jié)核：根據(jù)病變的不同部位選用合適的手術(shù)切口，顯露病灶并清除，注意勿進(jìn)入病變尚未侵犯的關(guān)節(jié)內(nèi)，病灶清除后，如骨洞過大，可取自體髂骨植入。

　　3.早期全關(guān)節(jié)結(jié)核：及時(shí)做病灶清除，保留關(guān)節(jié)的功能，顯露關(guān)節(jié)后，先切除水腫肥厚的滑膜，再刮除所有隱匿的骨病灶。應(yīng)徹底刮除軟骨關(guān)節(jié)面邊緣的肉芽和被破壞的軟骨面。術(shù)后處理同滑膜切除術(shù)。

　　4.晚期全關(guān)節(jié)結(jié)核：多需做病灶清除，對(duì)15歲以上的病人同時(shí)做踝關(guān)節(jié)融合，將踝關(guān)節(jié)融合于90～95°位。

　　5.手術(shù)治療

　?、烹韫枪潭ǚǎ翰捎秒韫窍露酥鼻锌冢h(yuǎn)端向前轉(zhuǎn)彎。于外踝上6～8cm、處截?cái)嚯韫?，將遠(yuǎn)段骨的前面脛腓之間切開，保留其外側(cè)及后側(cè)軟組織，并將此段骨向后翻開，將其內(nèi)側(cè)面鑿成粗糙面，待病灶清除和殘留軟骨面切除后，將脛骨下端和距骨體外側(cè)鑿成粗糙面。將后翻的腓骨復(fù)位，用3枚螺絲釘固定于脛骨下端和距骨體外側(cè)。固定時(shí)注意距骨應(yīng)在內(nèi)外翻中立位，術(shù)后用小腿石膏托固定，拆線后改用行走小腿石膏靴固定3個(gè)月。

　　⑵脛骨片滑動(dòng)植骨法：經(jīng)踝前方途徑顯露出踝關(guān)節(jié)，將足盡量跖屈，顯出整個(gè)脛骨下端和距骨體的關(guān)節(jié)面。病灶清除后，切除殘余軟骨面，在脛骨下端鑿一長5～6cm、寬2.5cm的骨皮質(zhì)。在距骨背面相應(yīng)位置鑿出寬2.5cm、深1.5cm的骨槽。將脛骨片下滑置入距骨的骨槽內(nèi)，并使脛骨下端與距骨體緊密對(duì)合，脛骨片用2枚螺絲釘內(nèi)固定。術(shù)后處理同上。

　?、羌訅喝诤戏ǎ喝⊥鈧?cè)或前側(cè)途徑手術(shù)。清除病灶，切除殘余的軟骨面，骨粗糙面對(duì)合后在脛骨下端和跟骨穿骨圓針 安放關(guān)節(jié)加壓器，進(jìn)行加壓融合。

　　以上三種融合術(shù)中，加壓融合法效果好，操作簡單，融合時(shí)間短，骨性融合率高。

　　6.治愈標(biāo)準(zhǔn)：治療后，全身情況良好，局部癥狀消失，手術(shù)后傷口愈合，負(fù)重功能好。血沉正常。X線攝片顯示關(guān)節(jié)間隙清晰或融合于功能位，病變愈合。

　　7.好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)：全身情況好轉(zhuǎn)，局部癥狀減輕，血沉下降，X線攝片顯示病變好轉(zhuǎn)，但尚未痊愈。