肱骨外科頸以下至肱骨髁上為肱骨干。肱骨干骨折(fractures of shaft of humerus)發(fā)病率占全身骨折3%～5%，多發(fā)于30歲以下成年人。按發(fā)生部位可分上、中、下1/3。肱骨干中段后方有橈神經(jīng)溝，其內(nèi)橈神經(jīng)緊貼骨面行走。肱骨中下段骨折容易合并橈神經(jīng)損傷。

　　1.病因：①直接暴力：常發(fā)生于交通及工傷事故，多見(jiàn)于中1/3，多為粉碎或橫行骨折。②間接暴力：跌倒時(shí)因手掌或肘部著地所致，多見(jiàn)于下1/3，骨折線為斜形或螺旋形。③旋轉(zhuǎn)暴力：常發(fā)生于新兵投擲訓(xùn)練中，好發(fā)于中下1/3處，骨折線為螺旋形。

　　2.發(fā)病機(jī)制：肱骨干骨折端的移位除與暴力方向及肢體重力有關(guān)外，更與肌肉的收縮直接有關(guān)。當(dāng)骨折位于肱骨干上部、三角肌止點(diǎn)之上時(shí)，骨折近端受胸大肌、背闊肌和大圓肌的牽拉向前內(nèi)移位，遠(yuǎn)端受三角肌牽拉向上外移位；肱骨干中部骨折，骨折處位于三角肌止點(diǎn)以下時(shí)，近端因三角肌和喙肱肌收縮向外前移位，遠(yuǎn)端因肱二頭肌、肱三頭肌收縮向上移位；肱骨干下部骨折，兩端肌肉拉力基本平衡，移位方向取決于外力方向、肢體所處位置及重力等。

　　臨床表現(xiàn)

　　1.癥狀：骨折局部腫脹，可有短縮、成角畸形，局部壓痛劇烈，有異?；顒?dòng)及骨擦音，上肢活動(dòng)受限。合并橈神經(jīng)損傷時(shí)，出現(xiàn)腕下垂等癥狀。

　　2.影像學(xué)表現(xiàn)：直接暴力打擊可造成橫斷骨折或粉碎骨折，間接暴力所致者多為斜形、螺旋形或蝶形骨折。肱骨干不同部位有不同的肌肉附著，骨折錯(cuò)位的方向也有不同。肱骨上段的骨折，近折端受胸大肌和背闊肌的牽拉向前內(nèi)側(cè)錯(cuò)位，遠(yuǎn)折端受三角肌的牽拉向上、外錯(cuò)位；肱骨中段骨折則相反，近折端受三角肌和喙肱肌的牽拉向外、前方移位，遠(yuǎn)折端受肱二頭肌、肱三頭肌的收縮向上移位，造成骨折端重疊錯(cuò)位。

　　3.診斷：明顯外傷史，患肢疼痛，活動(dòng)受限。X線片可確定骨折部位及移位情況。

　　4.并發(fā)癥

　?、偶缰怅P(guān)節(jié)功能受限：非議最多的是順行插釘對(duì)肩關(guān)節(jié)功能的影響，其原因：①髓內(nèi)釘尾端未完全埋入骨面下，從而占據(jù)了肩峰下間隙，活動(dòng)時(shí)引起肩關(guān)節(jié)撞擊，是引起肩關(guān)節(jié)疼痛及功能障礙的主要原因之一。②岡上肌肌腱及滑膜囊的損傷和疤痕形成，是無(wú)髓內(nèi)釘尾突出情況下肩外展受限及疼痛的主要原因，術(shù)中注意修復(fù)肩袖可減少此并發(fā)癥發(fā)生。③術(shù)后肩關(guān)節(jié)鍛煉的時(shí)間及范圍也將影響功能的恢復(fù)。④年齡偏大也是造成肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不佳的另一原因。

　?、漆t(yī)源性骨折：肱骨大結(jié)節(jié)骨折、外科頸骨折、骨折端劈裂骨折、進(jìn)釘入點(diǎn)處劈裂常與操作不當(dāng)有關(guān)。仔細(xì)確定入釘點(diǎn)，開(kāi)口足夠大，恰當(dāng)擴(kuò)髓，輕柔插入髓內(nèi)釘，避免強(qiáng)行錘擊進(jìn)釘，可防止醫(yī)源性骨折發(fā)生。

　?、擎i釘斷裂：若患者多發(fā)傷，當(dāng)雙下肢不能隨意活動(dòng)，床上活動(dòng)主要靠上肢支撐，骨折未愈合，過(guò)多負(fù)重可導(dǎo)致近端鎖釘斷裂。

　?、戎邢?/3骨折易合并橈神經(jīng)損傷，下1/3骨折易發(fā)生骨不連。

　　醫(yī)技檢查

　　1.查體可發(fā)現(xiàn)假關(guān)節(jié)活動(dòng)，骨摩擦感，骨傳導(dǎo)音減弱或消失；

　　2.X線攝片可確定骨折的類型、移位方向。

　　3.對(duì)懷疑有神經(jīng)損傷的患者，可進(jìn)行肌電圖檢查。

　　診斷依據(jù)

　　1.有外傷史。

　　2.患肢可有短縮、成角畸形，局部腫脹、壓痛和功能障礙。

　　3.注意有無(wú)橈神經(jīng)損傷。

　　4.X線攝片可確定骨折部位、類型和移位情況。

　　容易誤診的疾病

　　1.上臂部X線正側(cè)位照片可明確骨折的部位、類型和移位情況，并有助于鑒別是否為骨囊腫等所致的病理性骨折。

　　2.旋轉(zhuǎn)暴力所致的肱骨干骨折，應(yīng)與上臂扭傷相鑒別。后者有牽拉痛，壓痛局限于損傷部位，但無(wú)環(huán)形壓痛、縱向叩擊痛及異?；顒?dòng)。

　　3.若出現(xiàn)橈神經(jīng)損傷，要鑒別清楚是術(shù)前損傷還是術(shù)中損傷，通過(guò)詢問(wèn)病史、發(fā)病時(shí)間和發(fā)病經(jīng)過(guò)、臨床表現(xiàn)、結(jié)合肌電圖檢查則不難診斷。如果術(shù)前無(wú)橈神經(jīng)損傷表現(xiàn)而術(shù)后立即出現(xiàn)者考慮為牽拉傷和粗暴操作所致，如果術(shù)后漸進(jìn)性出現(xiàn)橈神經(jīng)損傷表現(xiàn)應(yīng)考慮為骨痂或瘢痕粘連所致。

　　治療原則

　　1.無(wú)移位骨折：包括無(wú)神經(jīng)損傷的閉合性橫形、短斜形、粉碎形或線形無(wú)移位骨折，不需麻醉，用輕柔手法糾正成角或旋轉(zhuǎn)畸形。外固定方法可根據(jù)具體情況和條件選用：

　?、泡p型長(zhǎng)臂：懸吊石膏或上臂“U”型石膏加三角巾懸吊前臂；

　　⑵小夾板固定；

　?、情L(zhǎng)臂石膏加外展支架或肩人字石膏固定；

　?、葐伪弁夤潭芄潭?。石膏固定6周，照片顯示有初步骨痂后去除外固定，開(kāi)始練習(xí)肢體活動(dòng)。外固定架固定者，可早期進(jìn)行關(guān)節(jié)活動(dòng)。

　　2.有移位的骨折：在臂叢或局部血腫內(nèi)麻醉下，手法復(fù)位。小夾板或外固定架固定。有條件時(shí)，亦可在電視X線機(jī)透視下，閉合復(fù)位、內(nèi)鎖髓內(nèi)釘固定。

　　3.骨折合并橈神經(jīng)損傷：如骨折無(wú)移位，神經(jīng)多系挫傷，骨折外固定后，觀察1～3個(gè)月，若神經(jīng)無(wú)恢復(fù)，則手術(shù)探察。骨折有明顯移位者，橈神經(jīng)有可能嵌入骨折端之間，不可手法復(fù)位，以免造成神經(jīng)斷裂。應(yīng)手術(shù)探查神經(jīng)，同時(shí)做骨折開(kāi)放復(fù)位內(nèi)固定。

　　4.開(kāi)放復(fù)位內(nèi)固定：適用于開(kāi)放骨折傷后8小時(shí)內(nèi)徹底清創(chuàng)后不易感染者；閉合骨折因骨折端間有軟組織嵌入，手法達(dá)不到功能復(fù)位要求或肱骨多段骨折者；同一肢體有多處骨和關(guān)節(jié)損傷者；骨折合并血管損傷或骨折明顯移位合并橈神經(jīng)損傷者；骨折不連接或嚴(yán)重畸形連接者。采用鋼板螺絲釘者，術(shù)后仍需可靠的外固定；加壓鋼板、內(nèi)鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定及外固定架固定者，可早期進(jìn)行功能鍛煉。

　　5.近愈標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)位、對(duì)線及固定良好。

　　6.治愈標(biāo)準(zhǔn)：骨折愈合，功能完全或基本恢復(fù)。

　　預(yù)防

　　該疾病主要是由于外傷性因素引起，故平時(shí)要注意安全。重點(diǎn)是要預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。肱骨干中下段骨折易合并橈神經(jīng)損傷，術(shù)前需詳細(xì)檢查，術(shù)中應(yīng)避免損傷。不同平面骨折，移位方向不同，須根據(jù)X光片進(jìn)行復(fù)位固定。骨折端過(guò)度分離者易發(fā)生骨不連接形成假關(guān)節(jié)。骨折固定后早期進(jìn)行上臂肌肉主動(dòng)舒縮活動(dòng)，并在傷后2～3周作肩、肘關(guān)節(jié)活動(dòng)，防止關(guān)節(jié)功能障礙。