子宮肌瘤(myoma of uterus)是女性生殖器最常見的一種良性腫瘤，也是人體最常見的腫瘤。好發(fā)于30～50歲的育齡婦女。組織學(xué)上子宮肌瘤主要是由平滑肌細(xì)胞增生而成，所以也稱為子宮平滑肌瘤。

　　子宮肌瘤確切病因不明，可能是與體細(xì)胞突變、性激素以及局部生長因子有關(guān)，目前認(rèn)為子宮肌瘤是一種激素依賴性腫瘤。雌激素是促使肌瘤生長的主要因素，而生長激素和某些生長因子在子宮肌瘤的發(fā)生過程中也起著重要的作用。

　　子宮肌瘤可以生長在子宮的任何部位，根據(jù)其所發(fā)生的部位分為宮體肌瘤（占90%～96%）和宮頸肌瘤（占2.2%～8%），偶見生長在圓韌帶、闊韌帶和宮底韌帶。子宮肌瘤按其生長位置與子宮壁各層的關(guān)系可分為3類，即肌壁間子宮肌瘤、漿膜下子宮肌瘤和黏膜下子宮肌瘤。子宮肌瘤可單個或多個生長，少者僅為單發(fā)，多者可達(dá)數(shù)百個，而且大小不一、差異甚大，小的直徑在1cm以下，大者可重達(dá)數(shù)十千克。

　　臨床表現(xiàn)

　　1.癥狀：多數(shù)患者無癥狀，僅在盆腔檢查或超聲檢查時發(fā)現(xiàn)。如有癥狀則與肌瘤的生長部位、有無變化以及有無并發(fā)癥有關(guān)，而與肌瘤大小、數(shù)目關(guān)系不大。臨床常見癥狀如下。

　?、抛訉m出血：為最常見的癥狀，較大的肌壁間肌瘤和黏膜下肌瘤多出現(xiàn)月經(jīng)量增多或淋漓不斷，經(jīng)期延長或周期縮短，也可以表現(xiàn)為無一定月經(jīng)周期的不規(guī)則陰道出血。

　?、聘共磕[塊：下腹部腫塊常為子宮肌瘤患者的主訴，也可能為肌瘤的唯一癥狀。腫塊的發(fā)現(xiàn)多在子宮肌瘤長出骨盆腔后，常在清晨空腹膀胱充盈時明顯。當(dāng)子宮大小超過相當(dāng)于妊娠4～5個月子宮大小時，在膀胱不充盈時亦可觸及。子宮肌瘤一般位于下腹正中，少數(shù)可偏居下腹一側(cè)，質(zhì)硬或有高低不平感。較大者多出現(xiàn)變性，較軟而光滑。

　?、翘弁矗撼１憩F(xiàn)為腹痛、痛經(jīng)，也可表現(xiàn)為下腹墜脹感或腰背酸痛，程度多不很嚴(yán)重。遇有漿膜下肌瘤扭轉(zhuǎn)或有肌瘤變性，可出現(xiàn)急性腹痛。大的漿膜下肌瘤向闊韌帶內(nèi)生長，不僅可壓迫神經(jīng)，血管引起疼痛，而且還可壓迫輸尿管引起輸尿管或腎盂積水而致腰痛。凡痛經(jīng)劇烈且漸進(jìn)性加重者常為子宮肌瘤并發(fā)子宮腺肌病或子宮內(nèi)膜異位癥等所致。

　　⑷壓迫癥狀：鄰近器官的壓迫癥狀多發(fā)生于子宮頸部或?qū)m體下段肌瘤增大者，因腫物充滿盆腔，壓迫周圍臟器引起。壓迫膀胱者，出現(xiàn)尿頻或排尿困難，尿潴留等；壓迫輸尿管者可致腎盂積水，腎盂炎癥；生長在子宮后壁的肌瘤可壓迫直腸，肛門有下墜感，并引起便秘，甚至排便困難。盆腔靜脈受壓可出現(xiàn)下肢水腫。

　　⑸白帶增多：白帶增多：子宮腔增大，子宮內(nèi)膜腺體增多，加之盆腔充血，可使白帶增加。子宮或?qū)m頸的黏膜下肌瘤發(fā)生潰瘍、感染、壞死時，則產(chǎn)生血性或膿性白帶。

　?、什辉信c流產(chǎn)：子宮肌瘤患者可伴有不孕，這常成為患者就診的原因，檢查時發(fā)現(xiàn)有子宮肌瘤。此外，子宮肌瘤患者的自然流產(chǎn)率高于正常人群。

　?、似渌河捎陂L期月經(jīng)過多可引起失血性貧血，較嚴(yán)重的貧血多見于黏膜下子宮肌瘤患者。極少數(shù)患者可產(chǎn)生紅細(xì)胞增多癥或低血糖，這可能與腫瘤產(chǎn)生異位激素有關(guān)。

　　2.體征

　?、鸥共繖z查：大子宮增大超過3個月妊娠大小時，可在腹部即可觸及腫塊，一般在下腹中部，質(zhì)硬，多不平整，無壓痛。

　?、婆枨粰z查：子宮增大，表面有不規(guī)則凸起，質(zhì)硬，當(dāng)黏膜下肌瘤突出于陰道內(nèi)，可見紫紅色光滑的環(huán)形腫物，若肌瘤變性時，子宮變軟，有壓痛。肌瘤的生長部位也可影響子宮體和宮頸的位置。

　　3.并發(fā)癥

　　⑴感染：肌瘤感染多為瘤蒂扭轉(zhuǎn)或急性子宮內(nèi)膜炎，少數(shù)可由于盆腔感染累及子宮肌瘤。黏膜下肌瘤最易發(fā)生感染，尤其是黏膜下肌瘤突入陰道者，易發(fā)生壞死，繼以感染。臨床常表現(xiàn)為不規(guī)則陰道流血，大量血性排液，伴發(fā)熱。

　?、婆まD(zhuǎn)：漿膜下肌瘤可在蒂部發(fā)生扭轉(zhuǎn)，引起急腹痛。瘤蒂扭轉(zhuǎn)嚴(yán)重而又未能及時手術(shù)或復(fù)位者，可因瘤蒂斷裂而形成游離肌瘤。

　?、瞧渌簢?yán)重貧血（5g以下）能導(dǎo)致貧血性心臟病，心肌退行性變。有的子宮肌瘤患者伴有高血壓，肌瘤合并高血壓者（除外有高血壓史者）在去除肌瘤以后多數(shù)恢復(fù)正常，可能與解除輸尿管壓迫有關(guān)。

　　醫(yī)技檢查

　　1.超聲檢查：為目前常用的輔助診斷方法，根據(jù)回聲圖像，可顯示子宮大小，宮內(nèi)情況，肌瘤的數(shù)目、大小、部位及退行變性等。

　　2.診斷性刮宮：通過宮腔探針探測子宮腔大小及方向，感覺宮腔形態(tài)，了解宮腔內(nèi)有無腫塊及其所在部位。同時刮取子宮內(nèi)膜送病理檢查，以除外子宮內(nèi)膜增生過長或其他內(nèi)膜病變。

　　3.宮腔鏡檢查：在宮腔鏡下可直接觀察宮腔形態(tài)、有無贅生物，有助于黏膜下肌瘤的診斷。

　　4.腹腔鏡檢查：當(dāng)肌瘤需與卵巢腫瘤或其他盆腔腫塊鑒別時，可行腹腔鏡檢查，直接觀察子宮大小、形態(tài)、腫瘤生長部位及性質(zhì)。

　　5.放射學(xué)檢查：子宮輸卵管碘油造影可協(xié)助診斷黏膜下子宮肌瘤，有肌瘤者造影攝片顯示宮腔內(nèi)有充盈缺損。CT與MRI亦有助于肌瘤的診斷，但一般不需使用此兩項(xiàng)檢查。

　　診斷依據(jù)

　　1.月經(jīng)過多，經(jīng)期延長或不規(guī)則出血，可引起繼發(fā)性貧血。下腹可出現(xiàn)硬塊，少數(shù)可有疼痛及壓迫癥狀。有的并發(fā)高血壓。

　　2.子宮增大，質(zhì)硬。

　　3.分類：①漿膜下肌瘤：肌瘤突出于子宮表面，常為多發(fā)性。②壁間肌瘤：子宮前壁或后壁有球形突起。③黏膜下肌瘤：子宮均勻性增大，如宮頸管松弛，手指伸入可捫及光滑球形的腫瘤。有時肌瘤可由宮頸突入陰道。④闊韌帶肌瘤：子宮側(cè)壁突出硬塊，進(jìn)入闊韌帶兩葉之間。

　　4.用子宮探針探測宮腔，可發(fā)現(xiàn)其增長或變形。

　　5.診斷性刮宮，可在宮腔內(nèi)觸及凸起面。

　　6.超聲及(或)子宮鏡檢查協(xié)助診斷。

　　7.病理檢查可確診。

　　容易誤診的疾病

　　1.子宮腺肌病及腺肌瘤：兩者都可使子宮增大，但子宮腺肌病時子宮常呈均勻性增大，腺肌瘤則表現(xiàn)為子宮有局限性結(jié)節(jié)狀突起，質(zhì)地堅(jiān)硬，有時在盆腔還可發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜異位癥的其他體征。且半數(shù)以上患者有漸進(jìn)性痛經(jīng)。超聲檢查有助于診斷，可發(fā)現(xiàn)宮體光點(diǎn)不均。但子宮肌瘤合并子宮腺肌病者也不少見，最后有待手術(shù)標(biāo)本的病理學(xué)檢查始能明確。

　　2.妊娠子宮：妊娠子宮質(zhì)軟，均勻性增大，患者有停經(jīng)史，而肌瘤患者表現(xiàn)為月經(jīng)量增多或不規(guī)則陰道流血，肌瘤除有變性外質(zhì)地硬。故臨床上凡是已婚育齡婦女伴子宮增大者，應(yīng)仔細(xì)詢問月經(jīng)史，除外妊娠可能，必要時輔以妊娠試驗(yàn)，超聲檢查來鑒別。子宮肌瘤患者可以合并妊娠，也必須想到。

　　3.卵巢腫瘤：漿膜下子宮肌瘤與實(shí)質(zhì)性卵巢腫瘤、肌瘤有變性者與囊性卵巢腫瘤或卵巢腫瘤與子宮發(fā)生粘連者，在鑒別診斷上有一定困難。詳細(xì)詢問病史，仔細(xì)婦科檢查注意腫瘤與子宮關(guān)系，必要時可用子宮探針探測子宮腔深度及方向，輔以超聲檢查，多能鑒別，但有的須在手術(shù)中方能確診。

　　4.子宮惡性腫瘤：宮腔內(nèi)黏膜下肌瘤繼發(fā)感染、出血、分泌物增多，易與子宮內(nèi)膜癌混淆，超聲檢查、宮腔細(xì)胞學(xué)檢查、診斷性刮宮作病理學(xué)檢查，均有利于鑒別。黏膜下肌瘤脫出于陰道內(nèi)伴感染，引起不規(guī)則陰道流血及惡臭排液時，易與外生型官頸癌混淆，仔細(xì)婦科檢查不難鑒別，必要時可行病理學(xué)檢查協(xié)助診斷。

　　5.子宮肥大癥：患者也有月經(jīng)過多，子宮增大，易與肌壁間小肌瘤或?qū)m腔內(nèi)黏膜下肌瘤混淆。但子宮肥大癥患者子宮呈均勻性增大，一般在2個月妊娠大小左右，官腔形態(tài)正常，超聲檢查有助于鑒別。

　　6.子宮內(nèi)翻：懸吊于陰道內(nèi)的較大黏膜下肌瘤其形狀與翻出的子宮很相似，但子宮內(nèi)翻者除在陰道內(nèi)觸到包塊外，盆腔內(nèi)觸不到子宮體，子宮探針檢查時不能進(jìn)入宮腔，有時在腫塊表面可見到雙輸卵管開口。而黏膜下肌瘤者，手指伸入頸管可捫及瘤蒂。

　　7.子宮畸形：雙子宮或殘角子宮易誤診為子宮肌瘤，子宮輸卵管碘油造影、超聲檢查或腹腔鏡檢查均可明確診斷。

　　8.盆腔炎性包塊：盆腔炎性包塊與子宮緊密粘連時可被誤診為子宮肌瘤。但患者往往有盆腔感染史，反復(fù)發(fā)作的下腹疼痛、發(fā)熱等癥狀，腫塊常為雙側(cè)性，較固定，有壓痛，超聲檢查有助于鑒別。

　　9.子宮內(nèi)膜間質(zhì)腫瘤：子宮內(nèi)膜間質(zhì)腫瘤，起源于子宮內(nèi)膜間質(zhì)細(xì)胞，是屬少見腫瘤。其臨床表現(xiàn)、病理組織形態(tài)易與子宮其他疾病混淆而誤診、漏診。按其良、惡性質(zhì)不同可分為：①子宮內(nèi)膜間質(zhì)結(jié)節(jié)(ESN)，良性；②低度惡性子宮內(nèi)膜間質(zhì)肌病(LGSS)；③高度惡性子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤(HGSS)。子宮內(nèi)膜間質(zhì)腫瘤多見于30～50歲的青壯年，ESN發(fā)病年齡為30～40歲，LGSS為40～50歲，HGSS平均發(fā)病年齡較低度惡性者大5～10歲。子宮內(nèi)膜間質(zhì)結(jié)節(jié)及間質(zhì)肉瘤臨床癥狀相似，多為陰道流血，腹部腫塊及腹痛、腰痛，此癥狀與一般婦科腫瘤癥狀相似，婦科檢查也無特異性，故除極少數(shù)病例刮宮活檢確診外，均根據(jù)臨床B超診斷“子宮平滑肌瘤，腺肌癥，腺肌瘤，子宮內(nèi)膜息肉等。”誤診率較高。部分腫瘤呈息肉樣生長或似粘膜下肌瘤樣突出子宮頸口，刮宮或?qū)m頸活檢是為較有價值的術(shù)前診斷。子宮內(nèi)膜間質(zhì)腫瘤的治療仍以手術(shù)為主。由于間質(zhì)肉瘤有局部浸潤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的特點(diǎn)，應(yīng)行全子宮雙附件切除。對復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移病例，盡可能徹底切除腫瘤并輔以化療、放療、孕酮等治療并對化療、放療較敏感。

　　治療原則

　　1.隨訪觀察：肌瘤較小，無癥狀，無并發(fā)癥亦無變性者，圍絕經(jīng)期、無臨床癥狀者，均可定期隨訪觀察，一般3～6個月1次，根據(jù)復(fù)查情況再決定處理原則。

　　2.藥物治療：要注意合理應(yīng)用性激素類藥物，防止長期過量應(yīng)用雌激素。目前藥物治療子宮肌瘤的主要適應(yīng)證是：①需要保留子宮而肌瘤較大的年輕患者，用藥后肌瘤縮小，利于行肌瘤剝除手術(shù)。②因子宮肌瘤而引起不孕的患者，用藥后肌瘤縮小而暫緩手術(shù)，改善受孕條件，增加受孕機(jī)會。③有較大子宮肌瘤合并嚴(yán)重貧血暫時不宜手術(shù)者，術(shù)前用藥獲得改善癥狀、糾正嚴(yán)重貧血的機(jī)會，減少術(shù)中出血。④因高危因素有手術(shù)禁忌證或手術(shù)有較大風(fēng)險者。對年近絕經(jīng)期患者，因某種原因不適于手術(shù)治療者，經(jīng)內(nèi)膜病檢排除惡變后，可結(jié)合具體情況，由臨床醫(yī)生確定具體用藥，常用的藥物如下：

　　⑴促性腺激素釋放激素激動劑(GnRH-a)：目前臨床上常用的GnRH-a有l(wèi)euprorelin(抑那通)、goserelin(諾雷德)、triptorelin(達(dá)必佳)等。

　　⑵米非司酮：米非司酮為人工合成l9-去甲基睪酮的衍生物，具有強(qiáng)抗孕酮作用及抗糖皮質(zhì)激素作用。常用方法為從月經(jīng)周期第2天始服米非司酮，l0～25mg/d，連續(xù)服用6個月。用藥后FSH、LH、E2、P均較用藥前下降，產(chǎn)生閉經(jīng)，少數(shù)患者可有不規(guī)則陰道流血。連續(xù)服藥6個月，肌瘤體積可明顯縮小，停藥1個月后可恢復(fù)月經(jīng)。

　?、沁_(dá)那唑：達(dá)那唑是一種人工合成的l7α-乙炔睪丸酮的衍生物，常用劑量為400～800mg/d，3～6個月為1個療程。可用于術(shù)前用藥或治療不宜手術(shù)的子宮肌瘤。

　?、热窖醢罚喝窖醢窞榉晴摅w類抗雌激素藥物，常用劑量為lOmg，每日2次口服，連用3個月為1個療程。

　?、尚奂に仡愃幬铮撼Ｓ玫男奂に仡愃幩幬镉屑谆G丸素和丙酸睪丸素，此類藥物可對抗E的作用，使子宮內(nèi)膜萎縮，也可以直接作用于子宮使其肌層和血管平滑肌收縮，從而減少子宮出血，使肌瘤停止生長。常用劑量：甲基睪丸素l0mg/d，舌下含服，連用3個月；丙酸睪丸素25mg，每5日肌注1次，共4次，經(jīng)期每日l次，共3次，每月總量不超過300mg，可用3～6個月。

　?、势渌幬铮涸谧訉m肌瘤患者出血期，若出血量多，還可用子宮收縮劑(如縮宮素、麥角)及止血藥物(如止血酸、止血芳酸、立止血、三七片等)。

　　3.手術(shù)治療：子宮肌瘤的手術(shù)治療包括肌瘤切除術(shù)及子宮切除術(shù)，可經(jīng)腹部亦可經(jīng)陰道進(jìn)行，也可行內(nèi)窺鏡手術(shù)(宮腔鏡或腹腔鏡)。隨內(nèi)窺鏡技術(shù)的發(fā)展，很多經(jīng)腹肌瘤切除術(shù)、子宮切除術(shù)逐漸由腹腔鏡手術(shù)取代。術(shù)式及手術(shù)途徑的選擇取決于患者年齡、有否生育要求、肌瘤大小及生長部位、技術(shù)條件等因素。

　?、偶×銮谐g(shù)：系將子宮肌瘤摘除而保留子宮的手術(shù)，主要用于40歲以下年輕婦女，希望保留生育功能者。適用于肌瘤較大；月經(jīng)過多，藥物治療無效；有壓迫癥狀；因肌瘤造成不孕者；黏膜下肌瘤；肌瘤生長較快但無惡變者。據(jù)文獻(xiàn)報道肌瘤切除術(shù)后妊娠率為30%～60%。術(shù)后避孕l(wèi)～2年可允許受孕。

　?、平?jīng)腹子宮肌瘤切除術(shù)：適用于漿膜下子宮肌瘤，單個或多個肌壁間肌瘤，但肌瘤數(shù)目過多者為防術(shù)后復(fù)發(fā)，不保留子宮為好。為防術(shù)后發(fā)生腹腔粘連，子宮上的切口以前壁為佳，子宮上盡量少做切口，在每一切口盡量多切除肌瘤，還應(yīng)盡量避免穿透子宮內(nèi)膜。術(shù)時仔細(xì)檢查切除的肌瘤并送冰凍切片，除外惡變。切口止血要徹底，不留死腔，避免損傷間質(zhì)部輸卵管，盡量做到子宮切口腹膜化。

　?、墙?jīng)陰道子宮肌瘤切除術(shù)：已脫于宮頸口外的黏膜下子宮肌瘤，可經(jīng)陰道摘除之，蒂部以長彎鉗鉗夾48～72小時。位于宮腔內(nèi)的黏膜下肌瘤，可經(jīng)宮腔鏡手術(shù)切除。

　?、茸訉m切除術(shù)：多發(fā)性子宮肌瘤，大于2個月妊娠大小，癥狀明顯經(jīng)藥物治療無效者，肌瘤有惡性變可能者，無生育要求，宜行子宮切除術(shù)。子宮切除術(shù)可選用全子宮切除或陰道上次全子宮切除，年齡較大，尤其伴宮頸肥大、裂傷或糜爛嚴(yán)重者，以全子宮切除為宜。行次全子宮切除術(shù)前，需除外宮頸惡性疾病的可能性。子宮切除可經(jīng)腹、經(jīng)陰道或腹腔鏡進(jìn)行，按肌瘤大小及技術(shù)條件而定。闊韌帶肌瘤、宮頸肌瘤及腹膜后肌瘤與輸尿管關(guān)系較為密切，手術(shù)有一定難度，以經(jīng)腹手術(shù)為妥。卵巢保留年齡一般以50歲為界，50歲以下者能保留卵巢者應(yīng)盡量予以保留，如雙側(cè)均可保留，則保留雙側(cè)比僅保留單側(cè)為好。

　　4.子宮動脈栓塞術(shù)：子宮動脈栓塞(Uterine arterial embolization，UAE)是通過放射介入的方法，直接將動脈導(dǎo)管插入子宮動脈，注入永久性栓塞顆粒，阻斷肌瘤血液供應(yīng)，以使肌瘤萎縮或消失，該方法目前仍處于探索階段。

　　預(yù)后

　　子宮肌瘤為良性腫瘤，行全子宮切除后，預(yù)后良好，但也有轉(zhuǎn)移的病例報告。對行藥物治療、介入治療或?qū)唤缧宰訉m肌瘤僅行肌瘤切除術(shù)者，易出現(xiàn)復(fù)發(fā)或腫瘤再次增大的可能性，故即使已行手術(shù)切除的患者，也應(yīng)定期查體。