一、概述

　　肛門直腸周圍軟組織內(nèi)或其周圍間隙內(nèi)發(fā)生急性化膿性感染，并形成膿腫，稱為肛門直腸周圍膿腫。其特點(diǎn)是自行破潰，或在手術(shù)切開引流后常形成肛瘺。是常見的肛管直腸疾病，也是肛管、直腸炎癥病理過程的急性期，肛瘺是慢性期。常見的致病菌有大腸桿菌、金黃色葡萄球菌、鏈球菌和綠膿桿菌，偶有厭氧性細(xì)菌和結(jié)核桿菌，常是多種病菌混合感染。骨盆直腸膿腫雖少見，但很重要。因患者自覺的局部癥狀不明顯，而全身癥狀顯著，故早期診斷常有延誤。該疾病的病因：

　　多由肛腺感染引起，也可繼發(fā)于肛周皮膚感染、損傷、肛裂、內(nèi)痔、藥物注射、骶尾骨髓炎等。

　　二、臨床表現(xiàn)

　　1.癥狀：肛門周圍皮下膿腫最常見，多由肛腺感染經(jīng)外括約肌皮下部向外或直接向外擴(kuò)散而成。常位于肛門周圍皮下部，一般不大。主要癥狀是肛周持續(xù)性劇痛，受壓或咳嗽時(shí)加重，行走不便，坐臥不安，全身感染癥狀不顯。

　　2.局部檢查：肛旁皮膚有明顯紅腫，伴硬結(jié)和觸痛，可有波動(dòng)感，必要時(shí)可行穿刺證實(shí)。如不及時(shí)切開，常自行破潰，形成低位肛瘺。感染也可向上穿透肛周筋膜，擴(kuò)散至坐骨直腸窩，早期有時(shí)誤診為血栓性外痔，但后者邊界清楚，周圍皮膚無炎性反應(yīng)。

　　3.并發(fā)癥：肛門直腸周圍膿腫多由肛門腺感染而得，潰破或切開排膿后，常成為肛瘺。手術(shù)切開排膿是唯一治療方法。局部有紅腫、壓痛、指壓性水腫時(shí)即宜早期切開；如有波動(dòng)出現(xiàn)，膿腫已蔓延甚廣。小型簡(jiǎn)單膿腫，切開時(shí)容易找到通入肛管的內(nèi)口，并且內(nèi)口在肛管下部，外括約肌淺部的下方，可同時(shí)切開內(nèi)口，使傷口完全愈合；如內(nèi)口較高，外括約肌深部不可切開。當(dāng)時(shí)組織腫脹發(fā)炎，內(nèi)口不易找到，有時(shí)造成假道，遺漏真正內(nèi)口，并且因探查可使炎癥蔓延。有時(shí)一側(cè)膿腫治愈其它部分又發(fā)生膿腫，增加病人痛苦，延遲治愈日期。因而，采用分期方法，第一期只切開排膿，切口要大，使排膿通暢。并用抗生素藥物治療，癥狀很快減輕，炎癥消散，留有瘺管，選擇適當(dāng)時(shí)期，再作瘺管切除術(shù)。其優(yōu)點(diǎn)可減輕病人痛苦和手術(shù)并發(fā)癥，治愈準(zhǔn)確，早日恢復(fù)工作。肛門周圍膿腫如治療得法，痊愈甚快。骨盆直腸間隙膿腫有時(shí)治療比較困難。括約肌間膿腫和坐骨直腸窩膿腫，有的需行數(shù)次手術(shù)方能治愈，治療時(shí)間長(zhǎng)，肛門直腸蜂窩組織炎，特別是深部的蜂窩組織炎，是一比較嚴(yán)重問題。有時(shí)蔓延到會(huì)陰、腹股溝和腹下部；有時(shí)引起敗血病，喪失生命，宜早期治療，防止蔓延。

　　三、醫(yī)技檢查

　　1.盆膈肌下方膿腫可見肛門周圍或坐骨直腸窩處紅腫、變硬、甚至可觸及波動(dòng)。而盆膈肌上方膿腫會(huì)陰外觀無異常。直腸指檢：坐骨直腸窩膿腫可觸及該區(qū)一側(cè)或兩側(cè)隆起，有觸痛及波動(dòng)。若隆起、觸痛、波動(dòng)感位于直腸壁則為括約肌間膿腫。若直腸上段腸壁外兩側(cè)有此征時(shí)為骨盆直腸間隙膿腫。而直腸后膿腫除直腸后方有此征外，尚有肛門尾骨之間壓痛。穿刺可抽得膿液。

　　2.白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)升高。

　　四、診斷依據(jù)

　　感染常由直腸炎、直腸潰瘍和直腸外傷所致，也可由肌間膿腫或坐骨直腸窩膿腫波及。發(fā)病緩慢，早期自覺癥狀僅為直腸內(nèi)墜脹，排糞時(shí)尤感不適，有時(shí)有排尿困難。

　　檢查肛門周圍多無異常，但直腸指診可發(fā)現(xiàn)在直腸上部的前側(cè)壁外有浸潤(rùn)、壓痛、隆起、甚至波動(dòng)。診斷主要靠穿刺抽膿，以手指在直腸定位，從肛門周圍皮膚進(jìn)針穿刺。必要時(shí)做肛管超聲檢查協(xié)助診斷。

　　1.肛門燒灼痛或跳痛，排便或行走時(shí)加重；少數(shù)有排尿困難。

　　2.肛門周圍有硬結(jié)或腫塊，局部溫度增高、壓痛或有波動(dòng)。位于肛提肌以上的膿腫，直腸指檢可觸及壓痛性腫塊，直腸內(nèi)穿刺可抽出膿液。

　　3.可伴有發(fā)冷、發(fā)熱、全身不適等癥狀。

　　4.B超可測(cè)及膿腔。

　　5.血白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)增多。

　　五、容易誤診的疾病

　　1.化膿性汗腺炎：多在肛門周圍與臀部皮下，膿腫淺廣而病變范圍廣泛，皮膚增厚變硬，急性小膿腫與慢性竇道并存，穿肛竄臀，膿液黏稠呈白粉粥樣，并有臭味。慢性病容，有消耗癥狀，如消瘦、虛弱等。

　　2.肛周毛囊炎和癤腫：好發(fā)于尾骨及肛周皮下，腫脹略突出，有溢膿外口，外口有膿栓，肛內(nèi)指診，無內(nèi)口。

　　3.骶骨前畸胎瘤潰后感染：有時(shí)與直腸后部膿腫相似。肛內(nèi)指診直腸后腫塊光滑，無明顯壓痛，有囊性感。多為先天性，應(yīng)追問病史。X線檢查可見骶前腫物將直腸推向前方，可有散在鈣化陰影。病理檢查可確診。

　　4.克隆氏病并發(fā)肛周膿腫：約占結(jié)腸克隆氏病的20%局部紅腫，多自潰，常伴有不典型的肛門皸裂和瘺道無明顯疼痛。結(jié)合病史、全身癥狀和纖維結(jié)腸鏡檢查、病理檢查，不難鑒別。

　　5．肛周子宮內(nèi)膜異位癥：女性肛周表淺性隆起、漫腫。腫痛多與月經(jīng)周期一致，常繼發(fā)感染化膿。追問病史，結(jié)合癥狀，?？设b別，病理檢查可確診。

　　6.陰莖海綿體炎：會(huì)陰部紅、腫、熱、痛，海綿體腫大變硬，壓痛非常敏感，有時(shí)誤認(rèn)為會(huì)陰部膿腫。另外，肛門前部膿腫或肛瘺感染化膿時(shí)，也可波及到會(huì)陰部和陰莖海綿體周圍，應(yīng)詳細(xì)檢查鑒別，必要時(shí)請(qǐng)泌尿科會(huì)診。

　　7．肛門直腸腫瘤：良性腫瘤多局限，可移動(dòng)，局部癥狀較輕，一般不潰破。惡性腫瘤堅(jiān)硬固定，表面潰爛，凸凹不整，表面常有膿血分泌物，惡臭污穢。

　　六、治療原則

　　手術(shù)切口同坐骨直腸窩膿腫，但稍偏后且略長(zhǎng)。左食指伸入直腸內(nèi)探查膿腫位置并做引導(dǎo)，另一手持彎曲管鉗經(jīng)過皮膚切口，穿過肛提肌進(jìn)入膿腔，按前后方向撐開排出膿液，再用右食指插入膿腔，分開肛提肌纖維，擴(kuò)大引流，沖洗膿腔后，放入軟像皮管引流，少數(shù)肛周膿腫用抗生素，熱水坐浴及局部理療等可以消散，但多數(shù)需要手術(shù)治療，手術(shù)有兩種方式。

　　1.單純性膿腫的治療：可在截石位或側(cè)臥下，用局麻或腰麻，在膿腫部位做放射狀切口，放出膿液后，伸入食指探查膿腔大小，分開其間隔。必要時(shí)將切口邊緣皮膚切開少許，以利引流，最后用凡士林紗條放入膿腔做引流并固定，防止其滑入膿腔內(nèi)。

　　2.膿腔與肛瘺相通的膿腫：可在切開膿腫后，用探針仔細(xì)檢查內(nèi)口，然后切開瘺管，適當(dāng)切除皮膚和皮下組織，內(nèi)口周圍組織也稍加切除，使引流通暢。如內(nèi)口較深，瘺管通過肛管括約肌，可采用掛線療法。以上手術(shù)優(yōu)點(diǎn)是膿腫一期治愈，不再形成肛瘺。但在急性炎癥中，找內(nèi)口有困難時(shí)，不應(yīng)盲目尋找，以免炎癥蔓延或形成假道，僅做切開排膿，待形成肛瘺后，再做肛瘺手術(shù)。二期手術(shù)優(yōu)點(diǎn)是效果準(zhǔn)確，治愈率高。

　　值得注意的是，文獻(xiàn)報(bào)告肛門周圍膿腫單純切開引流治療也有些不再?gòu)?fù)發(fā)，如Hanley(1978)報(bào)道35%～40%無復(fù)發(fā)。Scoma(1974)34%無復(fù)發(fā)。Vasilevsky(1984)103例肛門直腸膿腫切開引流治療，隨訪1月至9年，括約肌間膿腫無復(fù)發(fā)，83例肛門周圍膿腫及9例坐骨直腸窩膿腫，11%發(fā)生復(fù)發(fā)膿腫，37%形成肛瘺.因此，一期手術(shù)不應(yīng)作為常規(guī)手術(shù)，以免影響肛門功能。

　　七、預(yù)防

　　平時(shí)應(yīng)吃容易消化的食物，同時(shí)宜多吃蔬菜和水果食物，不宜吃脂肪過多的油膩之物，忌食刺激食物如酒、辣椒、芥末等大熱之物，狗肉、羊肉不可多食。局部應(yīng)保持清潔衛(wèi)生，養(yǎng)成良好衛(wèi)生習(xí)慣，勤洗澡，勤換內(nèi)褲，大便后宜用干凈柔軟的手紙揩拭肛門，經(jīng)常清洗或坐浴肛門，同時(shí)要防治便秘和腹瀉。

　　1.積極防治其他肛腸疾病，如肛竇炎、肛乳頭肥大、肛裂、炎性痔、直腸炎等能及時(shí)、正確、有效的治療，可以避免和減少肛周感染，膿腫和肛瘺的發(fā)生。

　　2.防治便秘和腹瀉，對(duì)預(yù)防肛門直腸周圍感染有重要意義，它能避免和減少肛門直腸區(qū)的黏膜和上皮組織的損傷或炎癥，可降低膿腫與肛瘺的發(fā)病率。

　　3.及時(shí)治療可引起肛門直腸周圍膿腫的全身性疾病，如潰瘍性結(jié)腸炎、腸結(jié)核、克隆氏病等。

　　4.保持肛門部清潔衛(wèi)生，勤換內(nèi)褲，堅(jiān)持每日便后清洗肛門，對(duì)預(yù)防感染有積極作用。

　　5.平時(shí)積極鍛煉身體，增強(qiáng)體質(zhì)，能增進(jìn)和改善肛門部血液循環(huán)，使局部的抗病能力提高，能預(yù)防感染的發(fā)生。

　　6.一旦發(fā)生肛門直腸周圍感染，應(yīng)及早到正規(guī)的醫(yī)院診治，并采用有效的抗感染措施，包括全身及局部的治療，可防止炎癥蔓延、擴(kuò)散，切勿輕信游醫(yī)成所謂“祖?zhèn)?rdquo;的宣傳而延誤診斷及治療。