一、概述

　　肛門直腸癌（carcinoma of anal canal and rectum ）是指齒線至乙狀結(jié)腸交界處之間癌腫。約占胃腸道腫瘤的1/4，發(fā)病率較高，病因不明確，早期癥狀不明顯，有不少患者早期曾按痔、痢疾等診治而延誤治療，必要而又簡(jiǎn)單的直腸指診是提高直腸癌診斷率必不可少的檢查方法。

　　該病發(fā)生的原因，到當(dāng)前為止仍然不十分明了，不過(guò)多數(shù)認(rèn)為可能與食物或遺傳有關(guān)。最近十多年來(lái)，由于工商業(yè)的發(fā)展，經(jīng)濟(jì)繁榮，國(guó)民所得大大地提高，以及受到西方文明的影響，常規(guī)的生活類型和飲食習(xí)慣發(fā)生很大的改變。在食物方面，肉類、蛋白質(zhì)、脂肪的攝取量提高很多，大腸直腸有明顯增加的趨勢(shì)，三十幾歲就得到腸癌的病人也不少。遺傳方面，家屬或癌癥家族癥候群等，得癌的機(jī)會(huì)比一般人高。當(dāng)前雖然癌癥的研究有相當(dāng)程度的進(jìn)展，如腫瘤基因及腫瘤抑制基因的發(fā)現(xiàn)，但仍有許多癌化的機(jī)轉(zhuǎn)不十分明了。總之，直腸癌的形成是由許多因素造成，絕對(duì)不是由單一因素所導(dǎo)致的，而且它是由多種步驟演變而成。

　　二、臨床表現(xiàn)

　　1.早期癥狀：局限于黏膜，可無(wú)任何癥狀，有時(shí)有少量出血，肉眼尚難覺(jué)察，待癌腫增大并有潰瘍及感染時(shí)可出現(xiàn)下列三組癥狀。

　　2.排便異常：即直腸刺激征狀，如便意頻繁，下墜，便不盡感，甚者有里急后重，并可伴腹脹，下腹不適等。

　　3.糞便反常：如血便、黏液便、或膿血便。甚者有糞形變細(xì)等。

　　4.梗阻癥狀：為直腸被癌腫梗阻，有排便困難、糞少便閉、伴腹痛、腹脹。甚者可見(jiàn)腸型并有腸鳴亢進(jìn)等。

　　5.其他癥狀：若侵犯了周圍組織器官時(shí)，可出現(xiàn)相應(yīng)器官病變的癥狀，如侵犯肛管可有局部劇痛。肛門括約肌受累可致便失禁，常有膿血溢出肛外。前方侵及泌尿系可出現(xiàn)尿頻、尿痛、排尿困難。向后侵犯骶神經(jīng)叢時(shí)，出現(xiàn)骶部、會(huì)陰部的持續(xù)性劇痛，并牽涉下腹部、腰部及大腿部疼痛。癌轉(zhuǎn)移至肝臟時(shí)，可有肝大、黃疸、腹水等癥狀。晚期病人可有消瘦、貧血、水腫或惡病質(zhì)等。

　　三、醫(yī)技檢查

　　1.肛門指診：肛指檢查簡(jiǎn)便易行，一般可發(fā)現(xiàn)距肛門7～8cm深度的病變。據(jù)報(bào)道，90%的直腸癌可通過(guò)肛指檢查而發(fā)現(xiàn)。

　　2.乙狀結(jié)腸鏡檢查：它可以檢查距肛緣25cm以內(nèi)的全部直腸及部分乙狀結(jié)腸，至少60%的大腸癌可通過(guò)此方法檢查發(fā)現(xiàn)。此法對(duì)直腸癌的診斷最有效、最安全、最可靠。

　　3.鋇劑灌腸、氣鋇雙重對(duì)比造影：對(duì)直腸中上段癌癥的診斷有很大幫助，可以明確診斷，了解腫瘤的形態(tài)、長(zhǎng)度，對(duì)手術(shù)前估計(jì)也有幫助，但有狹窄時(shí)應(yīng)慎用，以防發(fā)生梗阻。

　　四、診斷依據(jù)

　　1.大便習(xí)慣改變，便次增多，膿血便或黏液血便；伴有肛門下墜感或里急后重感，大便形狀不規(guī)則。

　　2.腹痛、腹脹、排便困難。有的便次增多，便秘或腹瀉與便秘交替出現(xiàn)。

　　3.肛管癌患者有疼痛、腫塊、出血或大便失禁。

　　4.直腸指檢：約90%的直腸癌，尤其是直腸下段癌、僅靠指檢即可發(fā)現(xiàn)。肛門指檢能觸及直腸或肛管腫塊，形狀不規(guī)則、高低不平、質(zhì)硬，指套可染膿血。但目前仍有一些醫(yī)師對(duì)可疑直腸癌患者不做這一常規(guī)檢查，以致延誤診斷和治療。實(shí)際上這種診斷方法簡(jiǎn)單可行，經(jīng)過(guò)直腸指檢還可判斷捫及腫塊的大小和浸潤(rùn)程度，是否固定，有無(wú)腸壁外、盆腔內(nèi)種植性腫塊等。

　　5.直腸鏡或乙狀結(jié)腸鏡檢查：直腸指檢后應(yīng)再做直腸鏡檢查，在直視下協(xié)助診斷，觀察腫塊的形態(tài)、上下緣以及距肛門緣的距離，可直視腫瘤形態(tài)，并可取組織活檢確定性質(zhì)。位于直腸中、上段癌腫，手指無(wú)法觸到，采用乙狀結(jié)腸鏡檢是一種較好的方法。

　　6.鋇劑灌腸、纖維結(jié)腸鏡檢：能顯示充盈缺損、黏膜破壞、腸腔狹窄，僵硬或局部梗阻等征象。但對(duì)直腸癌的診斷幫助不大，故不列為常規(guī)檢查，僅為排除結(jié)腸直腸多發(fā)性腫瘤時(shí)應(yīng)用。

　　五、治療原則

　　肛管直腸癌的治療目前仍以外科手術(shù)為主，化療為輔，放射治療有一定的作用。

　　1.手術(shù)治療分根治性和姑息性兩種。

　?、鸥涡允中g(shù)：手術(shù)方式根據(jù)癌腫在直腸的位置而定。直腸壁內(nèi)有黏膜下淋巴叢和肌間淋巴叢兩個(gè)系統(tǒng)，癌細(xì)胞在腸壁內(nèi)淋巴系統(tǒng)的轉(zhuǎn)移不多見(jiàn)。一旦癌細(xì)胞穿透腸壁，就向腸壁外淋巴系統(tǒng)擴(kuò)散。一般首先累及癌腫同一水平或稍高處的腸旁淋巴結(jié)，然后向上逐漸累及與痔上動(dòng)脈伴行的中間淋巴結(jié)群，終至腸系膜下動(dòng)脈旁淋巴結(jié)群。上述向上方的淋巴轉(zhuǎn)移是直腸癌最常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移方式。如癌腫位于直腸下段，癌細(xì)胞也可以橫向沿肛提肌和盆壁筋膜面的淋巴管侵及閉孔淋巴結(jié)，或沿痔中動(dòng)脈流至髂內(nèi)淋巴結(jié)。有時(shí)癌細(xì)胞也可以向下穿過(guò)肛提肌，沿痔下動(dòng)脈引流至坐骨直腸窩內(nèi)淋巴結(jié)、腹股溝淋巴結(jié)，由于直腸上段癌的淋巴轉(zhuǎn)移方向幾乎均向上，手術(shù)切除癌腫鄰近和在此平面以上的淋巴組織，即可達(dá)到根治目的，手術(shù)有保留肛括約肌的可能。直腸下段癌的淋巴轉(zhuǎn)移雖主要也是向上，但同時(shí)尚有橫向轉(zhuǎn)移至髂內(nèi)淋巴結(jié)和閉孔淋巴結(jié)的可能，根治性手術(shù)需包括直腸肛管周圍組織和肛提肌，故無(wú)法保留肛括約肌。

　?、乒孟⑿允中g(shù)：如癌腫局部浸潤(rùn)嚴(yán)重或轉(zhuǎn)移廣泛而無(wú)法根治時(shí)，為了解除梗阻和減少病人痛苦，可行姑息性切除，將有癌腫的腸段做有限的切除，縫閉直腸遠(yuǎn)切端，并取乙狀結(jié)腸做造口（Hartmann手術(shù)）。如不可能，則僅做乙狀結(jié)腸造口術(shù)，尤在已伴有腸梗阻的患者。

　　2.化學(xué)治療同結(jié)腸癌。

　　3.放射治療：放射治療在直腸癌治療中的地位已日益受到重視，有與手術(shù)相結(jié)合的綜合治療和單純放射治療兩種。

　　4.腫瘤局部冷凍、激光和燒灼治療晚期直腸癌病人伴有不全腸梗阻征象者，可試用腫瘤局部冷凍或燒灼（包括電烙燒灼和化學(xué)燒灼）治療，使腫瘤組織縮小或脫落，暫時(shí)緩解梗阻癥狀。近年來(lái)開(kāi)展激光治療，應(yīng)用Nd-YAG激光，功率65W，分點(diǎn)照射局部腫瘤組織，遇有出血、改用功率40W在出血點(diǎn)四周聚焦照射止血，每隔2～3周重復(fù)照射，個(gè)別病例的腫瘤可見(jiàn)縮小，暫時(shí)緩解癥狀，可作為一種姑息治療方法。

　　5.轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)病人的治療。

　　⑴局部復(fù)發(fā)的治療：如果局部復(fù)發(fā)病灶范圍局限，且無(wú)其他部位的復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移時(shí)，可予手術(shù)探查，爭(zhēng)取切除。如復(fù)發(fā)灶局限于會(huì)陰切口中央，兩側(cè)尚未延及坐骨結(jié)節(jié)者，有廣泛切除的可能。如會(huì)陰部結(jié)節(jié)或腫塊系盆腔復(fù)發(fā)灶伸向會(huì)陰部的下極，不宜手術(shù)，因無(wú)法完全切除病灶，反而切開(kāi)腫瘤組織，遺留久不愈合的創(chuàng)口。盆腔內(nèi)復(fù)發(fā)病灶采用放射治療，每療程220Gy（2000rad），可暫緩解疼痛癥狀。

　?、聘无D(zhuǎn)移的治療：近年來(lái)不少研究證實(shí)直腸癌轉(zhuǎn)移灶的手術(shù)切除效果不是原來(lái)想象的那樣悲觀。若能在切除原發(fā)病灶的同時(shí)切除肝轉(zhuǎn)移灶，則可提高生存率。凡屬單個(gè)轉(zhuǎn)移灶，可行肝段或楔形切除。如為多個(gè)肝轉(zhuǎn)移灶而不能手術(shù)切除者，先用去動(dòng)脈化措施，即結(jié)扎肝動(dòng)脈，使腫瘤壞死，再通過(guò)結(jié)扎肝動(dòng)脈的遠(yuǎn)端插入導(dǎo)管，從中注入氟尿嘧啶和絲裂霉素；也可采用肝動(dòng)脈栓塞術(shù)，使腫瘤體積明顯縮小。但上述治療禁用于伴有明顯黃疸、嚴(yán)重肝功能異常、門靜脈梗塞以及年齡超過(guò)65歲的患者。放射治療可改善部分病人的癥狀。近年來(lái)有用射頻高溫來(lái)治療肝轉(zhuǎn)移灶的報(bào)道，口服甲硝噠唑更可增加抑癌效應(yīng)，療效尚在總結(jié)中。

　　六、預(yù)后

　　肛門直腸癌的5年生存率為明顯比胃、肺、肝、食管和胰腺惡性腫瘤的5年生存率為高。其預(yù)后與患者的性別和年齡無(wú)關(guān)，但與其病程、癌腫浸潤(rùn)范圍、分化程度和有無(wú)轉(zhuǎn)移則密切相關(guān)。