妊娠合并糖尿病是妊娠期最常見的內科合并癥之一，它包括孕前患有糖尿病者妊娠，稱為糖尿病合并妊娠以及妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）。GDM是指妊娠期發(fā)生或首次發(fā)現(xiàn)的不同程度的糖耐量異常，約占妊娠合并糖尿病的90%左右。1964年，O’Sullivan和Mahanz首次對該病進行描述，并提出孕期口服葡萄糖耐量試驗結果與孕婦將來是否并發(fā)2型糖尿病密切相關。

　　1979年世界衛(wèi)生組織將該病列為糖尿病的一個獨立類型。GDM的發(fā)病種族間存在明顯差異，同時各學者采用的診斷方法、標準尚未完全統(tǒng)一，各國報道的發(fā)病率相差懸殊，約為1.5%～8.3%。近年來，隨著國內學者對GDM認識的提高，重視孕期糖尿病的篩查，使得該病檢出率明顯提高。該疾病的病因：

　　正常人口服葡萄糖引起血液胰島素水平的升高?？崭挂葝u素水平低于179pmol/L（25μU/ml），口服葡萄糖后30分鐘，上升達高峰，約為359pmol/L（50μU/ml），以后逐漸下降，在2小時后回到空腹水平。酮癥型糖尿病因循環(huán)中缺乏胰島素，口服葡萄糖后不產生反應；但輕度肥胖型糖尿病出現(xiàn)延遲反應，胰島素可以上升到異常高的水平，說明輕型糖尿病患者胰島細胞有緩慢但過度的反應。

　　妊娠期糖尿病的敏感性：在妊娠早期口服葡萄糖后，空腹及高峰時的胰島素水平類似于非妊娠期，但在妊娠晚期空腹及高峰時的胰島素水平較非妊娠期高。結合妊娠晚期餐后出現(xiàn)高血糖的傾向，顯然在孕晚期胰島素的敏感性下降了，所以婦女在妊娠期要維持正常葡萄糖內環(huán)境的穩(wěn)定，就必須產生和分泌更多的胰島素。大多數(shù)婦女具有充足的胰腺β細胞儲備，而少數(shù)則成為糖尿病。而已有糖尿病的婦女，對胰島素敏感性下降，則意味著隨著妊娠的進展，外源性胰島素有時需增加2～3倍。

　　妊娠期胰島素敏感性改變的原因尚未明了，但是可能由幾種因素所造成，包括胎盤胰島素降解作用，循環(huán)中游離皮質醇、雌激素及孕激素水平升高的影響，以及胎盤催乳素（HPL）對胰島素拮抗作用的結果。

　　在妊娠過程中，隨著胎兒胎盤的生長，一方面出現(xiàn)胰島素拮抗作用，另一方面又出現(xiàn)胰島素分泌亢進的現(xiàn)象，并在產后立即消失。所有這些說明了在妊娠期胰腺活動與胎盤激素（例如HPL、雌激素和孕激素）的水平升高有關。HPL又稱人絨毛膜生長激素，在免疫學和生物學上非常類似于生長激素。在正常進食的孕婦中，HPL的分泌率與胎兒胎盤生長曲線相平行，但不隨血液循環(huán)中葡萄糖的變化而轉移。HPL被證實具有促胰島素分泌與抗胰島素的雙重性能，但HPL主要發(fā)揮抗胰島素的作用。

　　在妊娠期，除了HPL的促胰島素分泌和抗胰島素作用外，胎盤雌激素和孕激素也參與葡萄糖-胰島素內環(huán)境穩(wěn)定的調節(jié)。在人和動物實驗中觀察到，給予雌二醇和孕激素后產生胰島素分泌過多和胰島肥大，但兩者對葡萄糖的作用卻截然不同。給予雌二醇后胰島素對葡萄糖的反應明顯加強并引起血液中葡萄糖水平下降。但給予孕激素卻引起胰島素降血糖作用敏感性的下降，所以孕激素雖然能引起胰島素成倍增長，但卻不能引起葡萄糖水平的改變。這些材料說明雌激素和孕激素都能引起胰島素分泌，而孕激素具有胰島素的拮抗作用。

　　臨床表現(xiàn)

　　1.早期診斷的重要性：器官完全分化后就不再發(fā)生畸形。糖尿病妊娠的嬰兒常在胚胎發(fā)育第7周之前發(fā)生先天性畸形，因此早期診斷與早期處理非常重要。

　　2.病史與體格檢查：雖屬重要，但可能是陰性的。因此有下列情況時，應注意有糖尿病的可能性。

　?、盘悄虿〉募易迨罚河醒y(tǒng)關系的家族成員中患糖尿病的人數(shù)越多，孕婦患此病的可能性也越大。

　?、平?jīng)產婦過去有反復流產、不明原因的死胎或死產史、新生兒死亡、巨大兒、羊水過多或胎兒畸形等病史，與糖尿病的存在有一定關系。對這些病人進行尿糖、血糖及糖耐量測定，以便及時確定診斷。

　　3.表現(xiàn)：患糖尿病的孕婦在妊娠期體重可以驟增、明顯肥胖，或出現(xiàn)三多一少（多食、多飲、多尿和體重減輕）癥狀；亦可出現(xiàn)外陰瘙癢、陰道及外陰念珠菌感染等；重癥時可出現(xiàn)酮癥酸中毒伴昏迷，甚至危及生命。

　　4.并發(fā)癥

　?、盘悄虿⊥Y酸中毒昏迷為糖尿病急性并發(fā)癥，當糖尿病患者遇有急性應激情況，例如各種感染、急性心肌梗死、腦血管意外等時，體內糖代謝紊亂加重，脂肪分解加速，尿酮體陽性，稱為糖尿病酮癥。當酮體進一步積聚，蛋白質分解，酸性代謝產物增多使血pH下降，則產生酸中毒，稱為糖尿病酮癥酸中毒。

　　⑵糖尿病高滲性昏迷：糖尿病未及時診斷治療以至發(fā)展至糖尿病高滲性昏迷，此外口服噻嗪類利尿劑、糖皮質激素，甲亢，嚴重灼傷，高濃度葡萄糖治療引起失水過多、血糖過高，各種嚴重嘔吐、腹瀉等疾患引起嚴重失水等也可使糖尿病發(fā)生高滲性昏迷。

　?、翘悄虿∪樗嵝运嶂卸荆喝樗崾瞧咸烟堑闹虚g代謝產物。葡萄糖的分解代謝包括葡萄糖的有氧氧化和葡萄糖的無氧酵解。前者是葡萄糖在正常有氧條件下徹底氧化產生二氧化碳和水，它是體內糖分解產能的主要途徑，大多數(shù)組織能獲得足夠的氧氣以供有氧氧化之需而很少進行無氧糖酵解；而后者是葡萄糖在無氧條件下分解成為乳酸。

　　⑷胰島素低血糖癥性昏迷：多見于糖尿?、裥椭写嘈孕突颌蛐椭小⒅匦?。一般由于胰島素劑量過大，特別當糖尿病孕婦處于嘔吐、腹瀉，或飲食太少，以及產后期。

　　醫(yī)技檢查

　　1.尿糖測定：對所有初診孕婦均應作尿糖測定，如果早孕期陰性者，于中、晚期需重復測定。在正常妊娠期中，尤其在妊娠4個月后，孕婦腎小管對葡萄糖的再吸收能力減低。有時血糖值在正常范圍內，但由于腎排糖閾的下降而出現(xiàn)糖尿癥。在產后泌乳時，還可能發(fā)生生理性的乳糖尿。所以尿糖陽性者需要進一步作空腹血糖和糖耐量測定以明確診斷。

　　2.血糖測定：正常孕婦的血糖數(shù)值一般低于正常值，很少超過5.6mmol/L（100mg/dl），空腹血糖常為3.3～4.4mmol/L（60～80mg/dl）。

　　3.血紅蛋白A1（HbA1）測定：血糖、糖化血清蛋白和糖化HbA1，三者均可用作反映糖尿病控制程度的指標。但其意義不盡相同。血糖濃度反映采血當時的血糖水平；糖化血清蛋白反映采血前1～2周血糖的平均（總）水平；糖化HbA1和HbA1c則反映采血前8～12周內血糖的平均（總）水平。在紅細胞生存周期時，血紅蛋白緩慢糖基化產生HbA1。HbA發(fā)生變化的量是根據(jù)平均血糖水平，在非糖尿病者HbA1水平約為4%，糖尿病患者可高達20%，但患者治療控制后，血糖水平可下降。HBA1可再分為HBA1a、HbA1b、HbA1c。HbA1c占的比例最大，測定HBA1c可代替HBA1水平。正常妊娠期HBA1水平平均為6%，但在糖尿病妊娠者可上升，隨著妊娠進展，糖尿病控制較好時可下降，所以應用HbA1測定可作為血糖測定的輔助方法。Miller（1982）報道HBA1c升高，糖尿病孕婦后裔先天性畸形發(fā)生率明顯升高，也說明糖尿病控制很差。

　　診斷依據(jù)

　　1.GDM的診斷：多數(shù)GDM孕婦無明顯自覺癥狀，空腹血糖也正常，因此，妊娠期僅依靠空腹血糖檢查，容易導致GDM漏診。目前，國際上GDM篩查、診斷的方法和標準尚不統(tǒng)一。目前，臨床上最廣泛應用的GDM篩查方法為50g葡萄糖負荷試驗（簡稱50g糖篩查）。

　?、臛DM的篩查時間及方法：由于妊娠期內分泌的變化所引起的機體糖代謝紊亂，主要發(fā)生在妊娠中、晚期，孕32～34周達高峰，所以，孕期GDM的常規(guī)篩查時間定在妊娠24～28周，異常者立即行75g口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）以便及時對GDM做出診斷并進行治療。具有糖尿病高危因素者，第一次50g糖篩查正常者，孕晚期可以重復進行50g糖篩查或重復OGTT。方法：隨機口服50g葡萄糖，服糖后1小時抽取靜脈血，血糖達到或超過7.8mmol/L（140mg/L），視為異常。

　　對年齡大于30歲、肥胖、糖尿病家族史、具有多飲、多食、多尿者以及早孕期空腹尿糖反復陽性等糖尿病高危因素者，應首次孕期檢查進行血糖篩查，以便及早診斷出孕前漏診的糖尿病患者。妊娠早期診斷出的GDM者，應高度懷疑為孕前漏診的糖尿病患者，可借助產后血糖檢查加以鑒別。最近美國糖尿病學會（ADA）提出對于年齡小于25歲，孕前體重指數(shù)小于24，無上述糖尿病高危因素存在，妊娠期不需要常規(guī)進行糖篩查。

　?、芆GTT試驗：50g糖篩查1小時血糖（7.8mmol/L而＜11.2mmol/L的孕婦，需進一步做75gOGTT，明確GDM的診斷。OGTT前3天正常飲食，碳水化合物在150～200g以上，禁食8～14小時然后行OGTT。如果糖篩查1小時血糖≥11.1mmol/L，60%以上的孕婦患有GDM，且常伴有空腹血糖異常，所以，這部分孕婦應首先復查空腹血糖（FBG），兩次FBG≥5.8mmol/L，即可確診為GDM，而不需要再行OGTT?？崭寡钦Ｕ撸瑧M一步做OGTT檢查。

　?、荊DM的診斷及分類：妊娠期兩次或兩次以上FBG≥5.8mmol/L，或者OGTF四項值中兩項達到或超過下述標準即可確診為GDM。OGTT空腹及服糖后1、2、3小時血糖分別為5.5、10.6、9.2、8.1mmol/L。OGTT四項值中任何一項達到或超過異常時，診為妊娠期糖耐量減低（GIGT）。

　　GDM分類：A1級：FBG＜5.8mmol/L，經(jīng)飲食控制，餐后2小時血糖＜6.7mmol/L。A2級經(jīng)飲食控制，F(xiàn)BG≥5.8mmol/L，餐后2小時血糖≥6.7mmol/L，妊娠期需加用胰島素控制血糖。A1級GDM者，母兒合并癥較低，產后糖代謝異常能恢復正常。A2級GDM孕婦，母兒并發(fā)癥的發(fā)生率較高，胎兒畸形發(fā)生率增加，故妊娠期應重視孕婦及胎兒的監(jiān)測。

　　2.糖尿病合并妊娠：妊娠前糖尿病已確診，所以，孕期診斷較容易。非孕期糖尿病診斷采用1997年WHO推薦的75g葡萄糖耐量試驗（OGTT）標準?？崭挂约翱诜?5g葡萄糖后2小時血糖分別為7.0mmol/L（125mg/dl）、11.2mmol/L（200mg/dl），任何一項達到上述標準可診斷為糖尿?。夯蛘哂卸囡?、多食、多尿及消瘦等自覺癥狀，隨機血糖≥11.2mmol/L也可確診。

　　容易誤診的疾病

　　需與孕期生理性糖尿相鑒別，發(fā)生率10%～20%，因暫時性腎閾降低而有糖尿，但血糖正常，可疑時測定空腹血糖和糖耐量試驗確診。

　　治療原則

　　1.孕期檢查：早孕時，如伴有高血壓、冠狀動脈硬化、腎功能減退或有增生性視網(wǎng)膜病變者，則應考慮終止妊娠。如允許繼續(xù)妊娠，患者應在高危門診檢查與隨訪，孕28周前，每月檢查1次；孕28周后每2周檢查1次。每次均應作尿糖、尿酮體、尿蛋白以及血壓和體重的測定。糖尿病孕婦一般應在孕34～36周住院，病情嚴重，更應提前住院。

　　2.飲食治療：是糖尿病的一項基礎治療，不論糖尿病屬何類型和病情輕重或有無并發(fā)癥，是否在用胰島素治療，都應嚴格執(zhí)行和長期堅持飲食控制。

　?、趴偀崃颗c食物成分：首先按病人身高計算標準體重。公式：[身高（cm）-100]×0.9=標準體重（kg）。根據(jù)標準本重及工作性質。估計每日所需總熱量：休息者每日每公斤給予熱量105～126kJ（25～30kcal）；輕體力勞動者126～146kJ（30～35kcal）；中度體力勞動者146～167kJ（35～40kcal）；重體力勞動者167kJ（40kcal）以上。孕婦、乳母、營養(yǎng)不良者應酌情增加，肥胖者酌減，可減至每日5020kJ（1200kcal）以內，使病人體重下降到正常標準以下5%左右，?？墒贡静〉玫綕M意控制。飲食中蛋白質含量每日每公斤標準體重0.8～1.2g，孕婦、乳母宜增加至1.5～2.0g/kg體重，脂肪每日每公斤體重0.6～1.0g，其余為糖類。糖類約占飲食總熱量的60%，蛋白質約占12%～15%，脂肪約占30%，其中飽和脂肪酸應少于總熱量的10%，膽固醇攝入量應少于每日300mg。然后將上述熱量及營養(yǎng)成分轉化為食譜，三餐熱量分布大概為1/5、2/5、2/5。早孕時進一般飲食已足夠，妊娠晚期需要增加糖類的攝入，每日約為150～250g之間。

　?、浦参锎掷w維：糖尿病食譜中宜加入適量植物粗纖維如麥麩、玉米麩、南瓜粉、海藻多糖等。對輕型患者長期食用可控制病情，使葡萄糖耐量試驗（OGTT）有所改善。

　　3.藥物治療：糖尿病患者約有90%在妊娠期需用胰島素，其余患者單用飲食控制已足夠?？诜堤莿┲禄目捶m未肯定，但這類藥物能透過胎盤，引起嚴重的新生兒低血糖，尤其是有長效作用的氯磺丙脲，故妊娠期不宜采用口服降糖劑。當飲食控制失效時，最好應用胰島素以控制血糖水平。早孕后胰島素的用量進行性增加，達足月時往往需增加50%～100%。糖尿病孕婦控制血糖水平很重要，因為糖尿病酮癥酸中毒很危險，常致胎兒死亡，故應使孕婦血糖水平保持接近正常又不引起低血糖。

　　4.產科處理

　　⑴產科處理：包括整個妊娠期對胎兒和母體的監(jiān)護。糖尿病控制良好的孕婦，妊娠的并發(fā)癥，例如先兆子癇、羊水過多和早產的發(fā)生率就不致升高。胎兒產前監(jiān)護包括腹部捫診及常規(guī)超聲測胎兒雙頂徑以了解胎兒生長。在孕16周胎體用超聲檢查以除外先天性畸形。孕36周起定期作非壓迫試驗（NST），以及進行B超生物物理評分、多普勒測定胎兒臍血流等。計劃分娩前48小時測定L/S比值。

　?、平K止妊娠的問題：①母體方面：如糖尿病經(jīng)治療后不能有效地被控制時，或伴有先兆子癇、羊水過多、眼底動脈硬化、腎功能減退時，應考慮終止妊娠；②胎兒方面：妊娠合并糖尿病胎兒往往在孕36～38周時死亡，因此為了使胎兒在子宮內死亡的發(fā)生率減至最低限度，一般認為需要在37周左右終止妊娠。有報道認為屬于White分類A級無并發(fā)癥者可等待足月自然分娩。

　?、欠置浞绞剑禾悄虿〕潭容^輕，用藥后獲得控制，情況穩(wěn)定，胎盤功能良好，胎兒不過大，則可妊娠至足月，經(jīng)陰道分娩。糖尿病患者決定引產或經(jīng)陰道分娩者，當產程達12小時應結束分娩，除非確定在其后4小時內能經(jīng)陰道分娩。因為產程超過16小時，孕婦的糖尿病就難于控制，有發(fā)生酮癥酸中毒的可能。分娩過程中要密切觀察胎兒情況，必要時宜采用剖宮產結束分娩。

　　如果糖尿病病史在10年以上，病情比較嚴重，胎兒過大，有相對性頭盆不稱，胎盤功能不良，有死胎或死產史，引產失敗者應考慮剖宮產。

　　5.新生兒處理：糖尿病孕婦新生兒娩出時應有新生兒?？漆t(yī)生在場，因為這些嬰兒常常有窒息，需要吸黏液、氣管插管和加壓用氧。嬰兒應盡量少暴露，注意保暖，以預防體溫過低。產時有缺氧，出生時Apgar評分低的嬰兒應送重點監(jiān)護室。隔2小時取毛細管血測血細胞比容和血糖。使血糖維持在2.2mmol/L（40mg/dl）以上。如果血細胞比容＞0.70（70%），可經(jīng)外周靜脈抽出5%～10%血液，換入等量的血漿。

　　嬰兒出現(xiàn)肌張力減低、四肢躁動、青紫、窒息或驚厥時，應測定血鈣、血鎂、血糖和血細胞比容。有嚴重產傷的嬰兒，每日分3次給苯巴比妥2.5～5mg/kg，以防嚴重黃疸。膽紅素水平超過170μmol/L時需要進行光療。

　　出生后1小時喂葡萄糖水10～30ml，以后每4小時1次，連續(xù)24小時，必要時給10%葡萄糖溶液每日60ml/kg，靜脈滴注。產后24小時開始哺乳。

　　預防

　　所有妊娠期合并糖尿病的孕婦均需要控制飲食，因為空腹時極易出現(xiàn)饑餓感，故將全日食物量分為4～6次吃，臨睡前必須進餐1次。每增加1個妊娠月，熱能增加量控制在15%～40%。

　　輕度的糖尿病不需用胰島素治療。只有在空腹血糖異常、或妊娠前就有糖尿病、或者出現(xiàn)其它并發(fā)癥時，要及時采用胰島素治療。糖尿病的孕婦，每日劑量為20～40單位，首次劑量為10單位，采用3～4次注射法。隨妊娠月份的增加，胰島素用量也隨之增加。飲食亦應采用少吃多餐。治療時應在有經(jīng)驗的產科醫(yī)生監(jiān)護下按時檢測血糖和尿糖。

　　1.應注意的事項

　?、艖獓烂鼙O(jiān)測糖尿病孕婦的血壓、肝腎心功能、視網(wǎng)膜病變及胎兒健康情況，最好在懷孕前即已開始。

　?、茟言星坝行Э刂铺悄虿?，因為胎兒最嚴重的畸形是發(fā)生在懷早期6～7周內。

　　⑶避免酮癥的發(fā)生，主食每日應吃300～400g，分5～6次吃，少量多餐并多次胰島素注射。

　?、热焉锲谔悄虿诓檠牵皶r增減胰島素用量。

　　⑸妊娠后合并糖尿病的孕婦，及早進行治療。

　?、拭芮斜O(jiān)測胎兒大小及有無畸形，定期查胎心及胎動。胎兒有危險信號出現(xiàn)，應立即住院，由醫(yī)生決定引產或剖宮產。

　　2.出現(xiàn)下列情況應考慮終止妊娠

　?、旁袐D糖尿病經(jīng)及時治療不能有效地控制其進展。

　?、仆瑫r發(fā)生有重癥妊娠高血壓綜合征、羊水過多、眼底動脈硬化及嚴重的肝腎功能損害。

　?、呛喜⒆影B及高血糖酮癥酸中毒。

　　⑷合并低血糖昏迷時間較長，危及母子安全。

　?、商簩m內發(fā)育停滯及胎兒畸形。

　　⑹母體患有營養(yǎng)不良、動脈硬化性心臟病及惡性進展性增殖性視網(wǎng)膜病變。

　?、嗽袐D合并嚴重的呼吸道、皮膚、泌尿系統(tǒng)感染。