女性盆腔膿腫(pelvic abscess)是指內(nèi)生殖器及其鄰近組織的急性炎癥進(jìn)一步發(fā)展而形成的膿腫，包括輸卵管積膿、卵巢積膿、輸卵管卵巢膿腫以及由急性盆腔腹膜炎、急性盆腔結(jié)締組織炎引起的膿腫，這些膿腫雖各有其特點(diǎn)，但亦有不少相同之處。一旦確診，即刻切開(kāi)引流。

　　眾多不同的病原體可以引起盆腔德的炎癥，這些病原體的到達(dá)盆腔生殖器官或組織可以經(jīng)由以下幾種途徑：

　　1.經(jīng)血液傳播：大多數(shù)的盆腔結(jié)核感染，其結(jié)核菌是由肺或其他器官的結(jié)核灶經(jīng)血液傳播的。較罕見(jiàn)的流行性腮腺病毒所致的卵巢炎也是經(jīng)血液傳播，血吸蟲(chóng)卵之沉積于輸卵管，也是血行感染的結(jié)果，而全身性的菌血癥亦可導(dǎo)致盆腔炎癥。

　　2.經(jīng)淋巴傳播：盆腔結(jié)締組織炎，包括子宮旁炎，多與宮頸炎癥有關(guān)。嚴(yán)重的宮頸炎，如宮頸癌所引起的炎癥，往往通過(guò)淋巴而感染盆腔結(jié)締組織。由于宮頸及陰道損傷而引起的炎癥，也常導(dǎo)致盆腔結(jié)締組織的感染。絲蟲(chóng)病亦可通過(guò)淋巴管而引起盆腔急性淋巴管炎甚至盆腔器官炎癥，但這種情況較罕見(jiàn)。

　　3.直接蔓延：彌漫性腹膜炎、闌尾炎，以及急性腸憩室炎均可直接影響盆腔生殖器官。經(jīng)腹進(jìn)行的婦科手術(shù)，尤其是伴有結(jié)腸損傷時(shí)，可引起嚴(yán)重的盆腔感染。嚴(yán)重的直腸感染時(shí)，細(xì)菌亦偶可穿過(guò)腸壁而直接感染盆腔器官，即使是較簡(jiǎn)單的經(jīng)腹全子宮切除術(shù)，亦可導(dǎo)致陰道殘端上部的盆腔結(jié)締組織炎。經(jīng)陰道進(jìn)行子宮切除術(shù)，則更有此種可能。

　　4.上行性感染：絕大多數(shù)盆腔炎系由陰道內(nèi)的病原體沿黏膜上升而感染盆腔器官。不僅淋球菌是沿黏膜上升至輸卵管，其他病原體也是如此。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)結(jié)扎輸卵管即不再發(fā)生輸卵管炎癥。在正常情況下陰道及宮頸外口寄生有大量致病菌，但由于處在強(qiáng)酸性的環(huán)境中而不致病，宮頸內(nèi)口以上則是無(wú)菌的。宮頸管經(jīng)常為黏稠的黏液所堵塞，成為有效的屏障使陰道內(nèi)的細(xì)菌不易上升至宮腔而致病。一旦陰道內(nèi)的酸堿度發(fā)生改變或?qū)m頸管的黏液變得稀薄或消失，則陰道內(nèi)的細(xì)菌即可上升至宮腔。月經(jīng)來(lái)潮時(shí)宮頸黏液被沖出，月經(jīng)血中和了陰道的酸度，有利于陰道菌叢的活躍與上升。原僅停留在前庭大腺或?qū)m頸處的淋球菌常在月經(jīng)后沿黏膜上升而導(dǎo)致輸卵管炎，即此之故。

　　近年來(lái)，對(duì)陰道細(xì)菌上升的機(jī)制又有新的闡釋，認(rèn)為細(xì)菌的上升可能與以下三種因素有關(guān)：

　　1.精子可成為攜帶病原體的媒介：近年來(lái)，一些臨床工作者注意到有些盆腔炎患者是有性交頻繁或亂交史的已婚或未婚青年婦女，但并無(wú)性病感染，因而認(rèn)為盆腔炎與過(guò)頻的性生活有關(guān)。有人則通過(guò)電鏡檢查在精子頭部發(fā)現(xiàn)有大腸桿菌、淋球菌、支原體、弓形體或巨細(xì)胞病毒等可致病的病原體，而當(dāng)精子通過(guò)宮頸屏障進(jìn)入宮腔及輸卵管時(shí)即將這些病原體帶入而導(dǎo)致炎癥的發(fā)生。

　　2.滴蟲(chóng)可作為媒介：一些學(xué)者在子宮腔、輸卵管腔甚至在盆腔液中發(fā)現(xiàn)滴蟲(chóng)的存在。由電鏡檢查發(fā)現(xiàn)在滴蟲(chóng)的表面附著有大量細(xì)菌；在培養(yǎng)滴蟲(chóng)時(shí)可同時(shí)培養(yǎng)出大量革蘭陰性或厭氧菌。這些事實(shí)更新了舊的概念，認(rèn)識(shí)到滴蟲(chóng)感染并非是一種僅產(chǎn)生瘙癢而無(wú)足輕重的炎癥；滴蟲(chóng)很可能是一種可攜帶其他病原體上升到宮腔及輸卵管引起炎癥的重要媒介。

　　3.被動(dòng)運(yùn)輸：有人發(fā)現(xiàn)在陰道內(nèi)放置的炭微?？捎诙虝r(shí)間內(nèi)進(jìn)入宮腔甚至輸卵管，認(rèn)為子宮的收縮以及橫膈呼吸運(yùn)動(dòng)所引起的腹腔負(fù)壓可將陰道內(nèi)的微粒吸入宮腔，因而推論出存在于陰道內(nèi)的病原體也可能被這種負(fù)壓吸入宮腔，從而導(dǎo)致盆腔炎。

　　但這些對(duì)盆腔炎發(fā)病機(jī)制的新概念尚有待在今后更大量的研究工作加以充實(shí)。

　　近年來(lái)，宮內(nèi)避孕器的應(yīng)用已成為最重要的節(jié)育措施之一，有關(guān)宮內(nèi)避孕器的安放與盆腔炎的發(fā)生之間有密切關(guān)系的文獻(xiàn)報(bào)道愈來(lái)愈多。據(jù)國(guó)外的大量統(tǒng)計(jì)數(shù)字表明安放宮內(nèi)避孕器的婦女，其盆腔炎的發(fā)病率約5～10倍于不安放的對(duì)照組，炎癥多發(fā)生在安放的初期。放線菌是較常見(jiàn)的致病菌。安放盾形或帶尾絲宮內(nèi)避孕器的婦女，盆腔炎的發(fā)病率又明顯高于安放環(huán)形避孕器者。另一有意義的觀察結(jié)果是采用陰道隔或?qū)m頸帽避孕的婦女，其盆腔炎的發(fā)病率則低于用藥物避孕者。這些事實(shí)說(shuō)明宮內(nèi)避孕器確系導(dǎo)致盆腔炎的重要誘因，而在性交時(shí)加一道宮頸屏障（采用宮頸帽、陰道隔）可以減少上行性感染的發(fā)生機(jī)會(huì)。

　　臨床表現(xiàn)

　　1.癥狀：高熱，體溫可達(dá)39～40℃，寒顫，脈搏快速，腹痛劇烈，排尿或排便時(shí)腹痛加劇。

　　2.下腹部壓痛明顯，下腹一側(cè)或兩側(cè)可觸及壓痛的包塊。

　　3.婦科檢查可觸及觸痛及波動(dòng)的盆腔腫塊。膿腫位于子宮直腸陷窩時(shí)，后穹窿飽滿，觸痛明顯。

　　醫(yī)技檢查

　　1.血常規(guī)：白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞顯著增多，血沉加速。

　　2.陰道后穹窿穿刺：如吸出膿液，診斷即可確立。如有可能，應(yīng)將膿液做普通及厭氧菌培養(yǎng)，以明確病原體的類型。

　　3.超聲檢查：臨床上懷疑為膿腫的包塊，用超聲檢查，可以發(fā)現(xiàn)包塊內(nèi)有多種回聲區(qū)，提示包塊內(nèi)有液體（膿液）。此法為非損傷性檢查，簡(jiǎn)便易行，可靠性可高達(dá)90%以上。

　　4.放射性同位素掃描：近年來(lái)有人采用67鎵或111銦標(biāo)記的白細(xì)胞做掃描以診斷腹腔膿腫，取得較高的準(zhǔn)確率，應(yīng)用111銦做掃描，準(zhǔn)確率可高達(dá)85%～100%。但目前臨床上尚少應(yīng)用。

　　5.計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）：應(yīng)用此法以診斷腹腔膿腫可獲得100%的準(zhǔn)確率。但此法費(fèi)用昂貴，目前尚不能普遍應(yīng)用。

　　診斷依據(jù)

　　1.高熱，體溫可達(dá)39～40℃，寒顫，脈搏快速，腹痛劇烈，排尿或排便時(shí)腹痛加劇。

　　2.下腹部壓痛明顯，下腹一側(cè)或兩側(cè)可觸及壓痛的包塊。

　　3.婦科檢查可觸及觸痛及波動(dòng)的盆腔腫塊。膿腫位于子宮直腸陷窩時(shí)，后穹窿飽滿，觸痛明顯。

　　4.白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞顯著增多，血沉加速。

　　5.后穹窿穿刺可抽出膿液。

　　6.超聲檢查協(xié)助診斷。

　　治療原則

　　1.抗生素治療長(zhǎng)期以來(lái)對(duì)盆腔膿腫的治療主要依靠切開(kāi)引流或?qū)⒛撃[切除。由于廣譜抗生素的不斷出現(xiàn)，主要應(yīng)用抗生素已成為另一種對(duì)某些盆腔膿腫的有效防治措施。

　　選用的藥物應(yīng)對(duì)厭氧菌（尤其是脆弱類桿菌）有效而且最好是廣譜藥。目前常用于治療盆腔膿腫的藥物是氯林可霉素，滅滴靈以及第三代的頭孢菌素，如噻吩甲氧頭孢菌素（cefoxitin）等。厭氧菌對(duì)組織的破壞力甚大，使局部血循環(huán)受到損害以致藥物很難達(dá)到病灶處。但有人發(fā)現(xiàn)氯林可霉素在膿腫內(nèi)可達(dá)到較高的濃度，這是由于多核白細(xì)胞可以將此藥帶入膿腫中，從而使其發(fā)揮有效的作用。

　　藥物的應(yīng)用一般僅限于治療較早期的輸卵管卵巢膿腫。所謂治療有效是指癥狀消失或緩解，體溫降至正常、包塊縮小且觸痛已不明顯。據(jù)報(bào)道藥物治療的有效率可達(dá)70%左右。但單純使用藥物治療是否可達(dá)到根治目的，即包塊完全消失，膿腫不再?gòu)?fù)發(fā)，則尚無(wú)定論。如經(jīng)藥物治療，雖取得療效，但所遺留的包塊尚大時(shí)，常需再用手術(shù)將病灶切除。在藥物治療的過(guò)程中必需隨時(shí)警惕膿腫破裂的可能。如膿腫突然發(fā)生自然性破裂，膿液大量溢入腹腔中，可以危及生命，此時(shí)必須立即進(jìn)行手術(shù)治療。

　　2.手術(shù)治療

　?、徘虚_(kāi)引流：對(duì)位置已達(dá)盆底的膿腫，常采用后穹窿切開(kāi)引流方法予以治療。膿液大量引流后，患者的癥狀可以迅速緩解。有人主張將后穹窿切開(kāi)后可放置較粗的橡皮管，上端直達(dá)膿腔，下端留在陰道內(nèi)，但如切口較大引流通暢，則不必加用橡皮管。亦有人主張用空針接注射器向膿腔內(nèi)注入抗生素，反復(fù)吸、注亦可達(dá)到引流的作用。在應(yīng)用引流法的同時(shí)可加用抗生素口服或肌注。

　　此種方法對(duì)治療急性盆腔結(jié)締組織炎所致的膿腫，尤其是對(duì)子宮切除術(shù)后所形成的膿腫，效果較好，一旦膿液全部引流，患者即可達(dá)到治愈的目的。如系腹腔內(nèi)的膿腫，則引流只能達(dá)到暫緩解癥狀的目的，常需在以后剖腹探查將病灶切除，其時(shí)盆腔組織的急性炎癥階段已過(guò)，手術(shù)可以比較安全易行。

　　⑵手術(shù)切除膿腫：不少人認(rèn)為除可以很容易經(jīng)陰道引流的盆腔膿腫外，其他各類腹膜腔內(nèi)的膿腫，包括輸卵管積膿、卵巢膿腫以及輸卵管卵巢膿腫等，進(jìn)行手術(shù)切除是最迅速而有效的治療方法。患者入院經(jīng)48～72小時(shí)的抗生素治療后即可進(jìn)行手術(shù)。

　　手術(shù)范圍應(yīng)根據(jù)患者情況而定。患者年輕、尚無(wú)子女者，應(yīng)僅切除患側(cè)的子宮附件，如對(duì)側(cè)附件外觀尚可，應(yīng)予保留，使患者有生育的機(jī)會(huì)。如患者已有子女，且年齡較大，則應(yīng)做雙側(cè)附件及全子宮切除術(shù)，使不再?gòu)?fù)發(fā)。如術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)雙側(cè)附件均已嚴(yán)重破壞，則不論患者年齡大小均宜將雙側(cè)附件及全子宮切除。年輕者術(shù)后可用雌激素治療以減輕人工閉經(jīng)障礙。

　　采用此種方法除可以迅速取得療效外，尚可避免膿腫破裂所引起的嚴(yán)重后果。但即使在術(shù)前采用抗生素治療2～3天，手術(shù)時(shí)仍應(yīng)注意操作輕柔，避免傷及腸道，或使膿液大量溢至腹腔內(nèi)。