妊娠合并病毒性肝炎是產(chǎn)科常見的傳染病，對母嬰的影響均較大，日益受到重視，特別是近年來國內外有關病毒性肝炎的研究進展深入，從而使該病對母嬰的影響，如母嬰垂直傳播、母嬰死亡以及母乳喂養(yǎng)等方面更受到關注。妊娠合并病毒性肝炎的發(fā)病率約為0.025%～0.08%，而妊娠晚期的發(fā)病率較高。該疾病的病因：

　　妊娠與肝炎互為不利因素，即肝炎可影響妊娠的正常發(fā)展，對母兒可產(chǎn)生不良后果，如妊高征、產(chǎn)后出血、胎兒窘迫、胎兒生長發(fā)育受限、早產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)等的發(fā)生率明顯增高；而妊娠可以影響肝炎，妊娠期新陳代謝旺盛，胎兒的呼吸排泄等功能均需母體完成；肝臟是性激素代謝及滅活的主要場所，妊娠期胎盆分泌的雌、孕激素大大增加；妊娠期孕婦所需熱量較非妊娠期高20%，鐵、鈣、各種維生素和蛋白質需求量大大增加，若孕婦原有營養(yǎng)不良，則肝功能減退，加重病情；妊娠高血壓綜合征可引起小血管痙攣，使肝、腎臟血流減少，而腎功能損害，代謝產(chǎn)物排泄受阻，可進一步加重肝損害，易致肝細胞大塊壞死，誘發(fā)重型肝炎。

　　臨床表現(xiàn)

　　1.合并甲型肝炎：其癥狀與非孕婦者相同，發(fā)病較急，除有消化道癥狀及黃疸外，血清學檢查中抗HAV-IgM陽性則可確診。

　　甲肝對圍生兒的影響：根據(jù)上海市第一婦嬰保健院資料，甲肝產(chǎn)婦在孕中期與孕晚期的妊娠結局，圍生兒死亡率分別為42.3‰和125‰，即孕晚期圍生兒死亡率明顯升高。與上海市同年正常產(chǎn)婦的圍生兒死亡率14.1‰相比較，兩者有極顯著的差異。雖然無甲肝孕產(chǎn)婦死亡，但其圍生兒死亡率之高卻為不可忽視的問題。

　　2.合并乙型肝炎

　?、庞邢到y(tǒng)癥狀（惡心、嘔吐）及乏力、黃疸等，起病急，血清ALT升高。

　?、蒲鍖W檢測指標。

　?、且腋螌θ焉锏挠绊懀阂腋卧挟a(chǎn)婦的流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)、新生兒窒息率及新生兒死亡率明顯增高，此與妊娠晚期患急性黃疸型肝炎特別是重癥甚或暴發(fā)性肝炎有關。暴發(fā)型肝炎的死亡率孕婦較非孕婦為高。妊娠期特別是妊娠后期尤易發(fā)生暴發(fā)型肝炎。

　　⑷病毒性肝炎對妊娠的影響：有人認為妊娠期易于產(chǎn)生非特異超敏反應，且孕期是處于非特異性超敏反應的準備狀態(tài)，所以在孕期發(fā)生重度或暴發(fā)性肝炎的概率顯著增加。動物實驗證明孕兔在產(chǎn)前和產(chǎn)后的急性肝壞死更加嚴重，所以近年來主張在孕早期如HBsAg滴度高的同時HBeAg陽性者可行人工流產(chǎn)。在妊娠晚期由于肝臟血流量相對不足，而并發(fā)肝炎之后，肝臟血流量更相對降低，因而可使肝炎病情加劇甚至成為重癥肝炎。

　　3.合并重癥肝炎：起病急劇，中毒癥狀明顯，黃疸嚴重。

　　4.并發(fā)癥：可并發(fā)彌散性血管內凝血（DIC）等。

　　醫(yī)技檢查

　　1.實驗室檢查：血清ALT增高、血清膽紅素在17μmol/L以上、尿膽紅素陽性、酶血清原時間的測定等均有助于肝炎的診斷。

　　2.血清病原學檢測。

　　診斷依據(jù)

　　1.妊娠合并甲型肝炎：其癥狀與非孕婦者相同，發(fā)病較急，除有消化道癥狀及黃疸外，血清學檢查中抗HAV-IgM陽性則可確診。

　　2.妊娠合并乙型肝炎

　?、庞邢到y(tǒng)癥狀（惡心、嘔吐）及乏力、黃疸等，起病急，血清ALT升高。

　?、蒲鍖W檢測指標：①乙肝表面抗原（HBsAg）：為最常用的乙肝感染指標。在感染潛伏期，血清ALT升高之前HBsAg即可陽性；當HBsAg為高滴度時，則e抗原（HBeAg）也同時為陽性。臨床只以單項HBsAg作為感染指標是不夠的，應與臨床表現(xiàn)及其他指標結合判斷之。②乙肝表面抗體（抗HBs）：為有保護性的抗體。急性乙肝病毒感染時，經(jīng)過一段時間，出現(xiàn)抗HBs提示機體獲得了免疫力。③乙肝e抗原（HBeAg）：是HBcAg的降解產(chǎn)物，急性感染時HBeAg的出現(xiàn)稍晚于HBsAg。e抗原的亞型e1、e2更反映乙肝病毒復制的活性。④乙肝e抗體（抗HBe）：一般當HBeAg在血中消失，而后出現(xiàn)抗HBe，提示病毒復制減少，傳染性降低，病情多漸趨穩(wěn)定。⑤核心抗體（抗HBc）：在急性感染時，HBsAg出現(xiàn)后2～4周，臨床癥狀出現(xiàn)之前即可檢出。所以抗HBC-IgM多見于感染早期或慢性感染的活動期。⑥乙肝病毒DNA（HBV-DNA）：HBV-DNA陽性是乙肝病毒復制的直接證據(jù)及傳染性指標。HBV-DNA與HBeAg和DNA-多聚酶呈平衡關系。凡是HBeAg陽性的血中，86%～100%可檢測到HBV-DNA。

　　根據(jù)臨床癥狀、體征、肝功能測定和血清學指標的檢測，對妊娠合并乙肝的診斷可很快明確。

　　應用血清學診斷乙肝病毒胎內感染應注意以下3項依據(jù)：①新生兒臍血清HBsAg陽性可為參考指標。②新生兒臍血清HBcAb-IgM陽性即可確定宮內感染。③如有條件測臍血清，乙肝病毒DNA陽性，更可確診，但此項指標在國內尚不能推廣應用。

　　3.妊娠合并重癥肝炎：起病急劇，中毒癥狀明顯，黃疸嚴重。

　?、?周內血清膽紅素≥171μmol/L（10mg/dl），或每日升高≥17.1μmol/L（1mg/dl）。

　?、颇冈瓡r間明顯延長，較正常值延長0.5～1倍甚或更長。

　?、怯胁煌潭鹊母位杳?，嚴重者可出現(xiàn)肝臭。

　?、瓤捎懈顾霈F(xiàn)甚或肝濁音界縮小。

　　五、容易誤診的疾病

　　應與妊娠劇吐引起的肝損害、妊娠期高血壓疾病引起的肝損害、妊娠期急性脂肪肝、藥物性肝損害等鑒別。

　　治療原則

　　1.妊娠合并甲型肝炎：目前對甲肝尚無特效藥，一般多采取下列綜合措施：

　?、判菹?、保肝支持療法。常用茵陳沖劑、垂盆草沖劑以及維生素C和復合維生素B，或靜脈滴注葡萄糖液等。

　?、朴捎诩赘尾《静煌ㄟ^胎盤屏障，不傳給胎兒，故不必進行人工流產(chǎn)或中期妊娠引產(chǎn)。由于肝功能受損可影響母體代謝、產(chǎn)生缺氧等，以致較易發(fā)生早產(chǎn)，所以在孕晚期必須加強胎動計數(shù)等自我監(jiān)護。有早產(chǎn)先兆者需及早住院治療，并行無激惹試驗（NST）及B超等生物物理指標監(jiān)護，臨產(chǎn)過程中注意縮短第二產(chǎn)程、預防產(chǎn)后出血和產(chǎn)褥感染。

　?、顷P于哺乳。分娩后甲肝已痊愈者可以哺乳，如在急性期則應禁止哺乳，不僅可防止母嬰垂直傳播，而且有利于母體的康復。

　　2.妊娠合并乙型肝炎

　?、乓话阒委煟撼龖诟窝准毙云谟枰愿綦x和臥床休息外，并予以清淡及低脂肪飲食，每日應供給足夠熱能，如消化道癥狀較劇，則應予葡萄糖液靜脈滴注。

　?、票８嗡幬锏膽茫好刻煨杞o大量維生素C、維生素K1及維生素B1、B6、B12等。因維生素C為機體參與氧化還原過程的重要物質，有增加抗感染能力、促進肝細胞再生與改善肝功能的作用；維生素K1可促進凝血酶原 纖維蛋白原和某些凝血因子（因子Ⅶ、Ⅹ）合成作用。一般采用維生紗C 3g、維生素K140mg加5%或10%葡萄糖液500ml，靜脈滴注，每日1次。同時給予能量合劑，如25%葡萄糖液250～500ml加輔酶A100U及維生素C 3g。同時肌內注射維生素E50mg，對防止肝細胞壞死有益。對ALT高者可用強力寧80ml、門冬氨酸鉀鎂20ml加入葡萄糖液，靜脈滴注。如有貧血或低蛋白血癥者，可予適量輸鮮血、人體白蛋白或血漿。

　　⑶中草藥治療：以清熱利濕為主，常用茵陳湯加減。方劑：茵陳30g，山梔12～15g，生黃芪15～20g，黃芩12g，川連6g，茯苓15g，當歸12g，敗醬草12～15g，柴胡9g，陳皮9g。每日1貼煎服，對退黃疸、改善肝功能和臨床癥狀有益。

　?、犬a(chǎn)科處理：①妊娠早期：如HBsAg滴定度高且HBeAg陽性伴有臨床表現(xiàn)者應在積極治療情況下，可行人工流產(chǎn)術。因為妊娠和乙肝之間互有不良影響。但妊娠中晚期的患者當以保肝治療而不宜貿然行引產(chǎn)術，以免由于引產(chǎn)而引起不良后果。②分娩與產(chǎn)褥期：必須注意以下3個方面：防止出血；防止感染：應在產(chǎn)后應用對肝腎無不良影響的抗生素預防感染；密切注意臨床癥狀及肝功能檢測結果，防止病情發(fā)展。

　　從產(chǎn)科角度觀察胎兒有無頭盆不稱，產(chǎn)程雖然進展良好，亦應適當縮短第二產(chǎn)程而行產(chǎn)鉗助產(chǎn)，有利減少產(chǎn)婦的體力消耗及減少新生兒窒息。產(chǎn)后應常規(guī)留臍血檢測肝功能和肝炎血清學指標。

　?、尚律鷥旱奶幚恚航陙碇鲝垖BsAg陽性孕婦所生的嬰兒，需在出生后24小時內、出生后1個月及6個月各皮內注射乙肝疫苗30ug，一般可阻斷90%的母嬰傳播率。如有條件可于出生后再肌注1支人類HBs免疫球蛋白（HBIG）則更有利于防止母嬰垂直傳播。我國的乙肝疫苗作用能保持5年左右，故在進入小學之前應再作1次加強免疫注射。

　　3.妊娠合并重癥肝炎

　?、乓话闾幚恚孩傩鑼Ｈ俗o理，正確記錄血壓、呼吸、脈搏及出入水量；②予以低脂肪、低蛋白、高糖類流汁或半流汁飲食，保證熱能為6276kJ/天（1500kcal/天），并予以大量維生素。

　?、戚敎仵r血600～800ml，以增加凝血因子，并需輸人體白蛋白或凍干血漿，有利防止肝細胞壞死和降低腦水腫的發(fā)生。

　　⑶胰高糖素1mg加正規(guī)胰島素8U，10%氯化鉀10～20ml加10%葡萄糖液500～1000ml，靜脈滴注。

　?、瓤捎酶蓴_素每日300萬U，連續(xù)7～14天，肌內注射，也可每次100萬U，每日3次肌內注射。

　?、商ジ渭毎麘乙?00ml，靜脈滴注，每日或隔日1次，可用3～5次，能收到極好效果。此亦可稱為胎肝細胞移植。

　?、?4-氨基酸-800 250ml或復方支鏈氨基酸250ml，靜脈滴注，每日1～2次，可促進肝臟情況好轉。

　　⑺10%門冬氨酸鉀鎂40ml溶于10%葡萄糖液250ml中，靜脈緩滴。

　　⑻無論有無感染征象，均應予以對肝腎功能影響最小的廣譜抗生素。

　　4.并發(fā)彌散性血管內凝血（DIC）的處理

　?、湃焉锖喜⒅匕Y肝炎并發(fā)DIC的診斷標準：①血小板≤50×109/L（50000/mm3）；②凝血酶原時間較正常延長1倍以上；③纖維蛋白原≤1.25g/L（125mg/dl）；④魚精蛋白副凝（3P）試驗或乙醇膠試驗陽性。

　?、撇l(fā)DIC的處理：根據(jù)產(chǎn)科特點，在無產(chǎn)兆而發(fā)生DIC時，可用肝素，首次劑量為25mg（3125IU）加5%葡萄糖液100ml，靜脈滴注（一般在30分鐘左右滴完），之后再用25mg加5%葡萄液200ml，靜脈緩滴。以后再根據(jù)化驗結果決定肝素的應用劑量。如已臨產(chǎn)或在產(chǎn)后24小時之內發(fā)生DIC者，應以輸溫鮮血、凍干血漿等為主，而不宜貿然使用肝素。因為此時已有嚴重的凝血因子缺乏，加之產(chǎn)后子宮血竇開放本身即易出血，所以如肝素使用不當，可更加重出血。

　?、钱a(chǎn)科處理：入院后必須按急癥處理，首先予以輸溫鮮血、人體白蛋白及凍干血漿，有肝昏迷者積極治療24小時后，應盡快結束分娩。

　?、犬a(chǎn)科處理原則：①經(jīng)產(chǎn)婦早產(chǎn)者可在上述積極治療情況下，經(jīng)陰道分娩。②凡初產(chǎn)婦且已足月或近足月者，應在上述積極治療1～2天采取局麻行剖宮產(chǎn)術，但術后禁用哌替定（度冷?。┑孺?zhèn)痛藥，以免加重肝臟負擔使病情加劇，甚或死亡。③術后行繼續(xù)支持療法和給廣譜抗生素預防感染。

　　預防

　　1.甲肝為良性自限性疾病，甲肝病毒由糞便污染，經(jīng)口傳染，特別是對毛蚶類食品更應注意

　　2.加強飲食衛(wèi)生宣傳教育，注意餐具消毒，特別對生拌涼菜要注意衛(wèi)生。

　　3.如孕婦曾接觸甲肝患者，力爭能于2周內肌內注射丙種球蛋白，劑量一般為0.02～0.05mg/kg。Lerman等1993年指出應用免疫血清球蛋白（ISG）0.02ml/kg，可獲得2個月的保護期；若劑量為0.06ml/kg，則可延長保護期至6個月。他認為如欲短期內預防甲肝感染，注射2ml免疫血清球蛋白即可。若注射5ml免疫血清球蛋白，則能維持5～12個月的被動免疫力。