幼年型類風濕關節(jié)炎(juvenile rheumatoid arthritis，JRA)是小兒時期一種常見的結締組織病，以慢性關節(jié)炎為其主要特點，并伴有全身多系統(tǒng)的受累，包括關節(jié)、皮、肌、肝、脾、淋巴結。年齡較小的患兒往往先有持續(xù)性不規(guī)則發(fā)熱，其全身癥狀較關節(jié)癥狀更為顯著。年長兒或成年患者較多限于關節(jié)癥狀。本病臨床表現(xiàn)差異較大，可分為不同類型，故命名眾多，如斯蒂爾病(Still病)，幼年類風濕病反復高熱型，幼年慢性關節(jié)炎（JCA），幼年類風濕病及幼年型關節(jié)炎（JA）等。

　　病因至今尚未完全清楚。在發(fā)病機制上一般認為與免疫、感染及遺傳有關。似屬于第Ⅲ型變態(tài)反應，造成結締組織損傷?？赡苡捎谖⑸铮毦⒅гw、病毒等）感染持續(xù)地刺激機體產(chǎn)生免疫球蛋白，血清IgA，IgM,IgG增高。部份病人抗核抗體滴度升高。病人血清中存在類風濕因子，它是一種巨球蛋白，即沉淀系數(shù)為19S的IgM，能與變性的IgG相互反應，形成免疫復合物，沉積于關節(jié)滑膜或血管壁，通過補體系統(tǒng)的激活，和粒細胞、大單核細胞溶酶體的釋放，引起炎體組織損傷?；颊哐寮瓣P節(jié)滑膜中補體水平下降，IgM、IgG及免疫復合物增高，提示本病為一免疫復合物疾病。另外尚有細胞免疫失衡。外周血中單個核細胞中B淋巴細胞增多；白細胞介素IL-1增多，而IL-2減少。也參與發(fā)病機制。

　　近年來發(fā)現(xiàn)少關節(jié)炎型病兒中與組織相容性抗原HLA-B27相關，認為染色體基因遺傳起一定作用。

　　病理以關節(jié)病變?yōu)橹?，呈慢性非化膿性滑膜炎。早期關節(jié)滑膜充血，水腫，伴有淋巴細胞及漿細胞浸潤，滑膜積液增多，滑膜增生形成絨毛狀突出于關節(jié)腔中，滑膜炎繼續(xù)進展，進入晚期，滑膜絨毛狀增生波及關節(jié)軟骨，并形成血管翳，軟骨可被吸收，軟骨下骨被侵蝕，隨之關節(jié)面相互粘連，關節(jié)腔為纖維組織所代替，引起關節(jié)強直、畸形或半脫位。兒童類風濕性關節(jié)炎很少發(fā)生關節(jié)破壞。胸膜、心包膜及腹膜可發(fā)生非特異性纖維素性漿膜炎。類風濕性皮疹的組織學改變?yōu)樯掀は滦⊙苎住?

　　臨床表現(xiàn)

　　本病臨床表現(xiàn)各型極為不同。嬰幼兒全身癥狀主要表現(xiàn)為弛張熱及皮疹等，較大兒童可出現(xiàn)多發(fā)性關節(jié)炎或僅少數(shù)關節(jié)受累。根據(jù)起病最初半年的臨床表現(xiàn)，可分三型，對治療及預后有指導意義。

　　1.全身型：全身型又名Still?。ㄟ^去曾用名變應性亞敗血癥）以全身性表現(xiàn)為特征，起病較急。發(fā)熱呈弛張型，每日波動于36～41℃之間，高熱初可伴寒戰(zhàn)，患兒精神不振，數(shù)小時熱退后患兒活動如常。弛張熱可持續(xù)數(shù)周或數(shù)月而自然緩解，但于數(shù)周或數(shù)月后又復發(fā)。皮疹也是此型的典型癥狀，常于高熱時出現(xiàn)，隨體溫的升降而時隱時現(xiàn)。皮疹通常為圓形充血性斑丘疹，約0.2～1.0cm大小，并可融合成片，分布于胸部及四肢近側。多數(shù)患兒有肝、脾增大及周身淋巴結腫大，可伴有輕度肝功能異常。約有1/2患者出現(xiàn)胸膜炎及心包炎。X線檢查可見胸膜增厚及小量胸腔積液，偶爾有間質性肺炎改變。心包積液不多，可出現(xiàn)心包摩擦音。心包炎逐漸恢復，很少發(fā)生縮窄性心包炎。心肌可受累，但罕見心內(nèi)膜炎。此型患兒多數(shù)在發(fā)病時或數(shù)月后出現(xiàn)多發(fā)性關節(jié)炎，大小關節(jié)均可受累，起病時由于全身癥狀重，關節(jié)炎往往被忽視。有些患者僅有關節(jié)痛、肌痛或一過性關節(jié)炎。少數(shù)病兒可于數(shù)月或數(shù)年后才發(fā)生關節(jié)炎?；純嚎捎休p度貧血，白細胞明顯增多，中性粒細胞有中毒顆粒，并可出現(xiàn)類白血病樣反應。此型病兒約有1/4最終患有嚴重性關節(jié)炎。經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)發(fā)病時有肝脾腫大，漿膜炎，低血漿白蛋白，以及發(fā)病6個月后仍持續(xù)有全身癥狀及血小板升高≥600×109/L者，易發(fā)生破壞性關節(jié)炎。

　　2.多關節(jié)炎型：此型特點為慢性對稱性多發(fā)性關節(jié)炎，受累關節(jié)≥5個，尤以指趾小關節(jié)受累比較突出。女孩發(fā)病多于男孩。起病緩慢或急驟，表現(xiàn)為關節(jié)僵硬、腫痛和局部發(fā)熱，一般很少發(fā)紅。通常從大關節(jié)開始，如膝、踝、肘，逐漸累及小關節(jié)，出現(xiàn)梭狀指。約1/2病兒頸椎關節(jié)受累，致頸部活動受限。顳頜關節(jié)受累造成咀嚼困難。少數(shù)發(fā)生環(huán)、杓（喉部軟骨）關節(jié)炎，致聲啞及喉喘鳴。晚期可出現(xiàn)髖關節(jié)受累及股骨頭破壞，發(fā)生運動障礙。關節(jié)癥狀反復發(fā)作、持續(xù)數(shù)年者關節(jié)僵直變形，關節(jié)附近肌肉萎縮。此型全身性癥狀較輕，僅有低熱、食欲不振、乏力、貧血，也可有輕度肝、脾和淋巴結腫大，但罕有心包炎或虹膜睫狀體炎。此型中約有1/4患兒類風濕因子陽性，于兒童晚期發(fā)病，關節(jié)炎較重，最終有一半以上病兒患嚴重關節(jié)炎。

　　3.少關節(jié)炎型：受累關節(jié)不超過四個，以大關節(jié)為主。此型可分為二型：①Ⅰ型：女孩發(fā)病較男孩多，發(fā)病年齡多在4歲以前。膝、踝、肘關節(jié)為好發(fā)部位，有的只單一膝關節(jié)受累，偶爾侵犯顳頜關節(jié)或個別指趾關節(jié)。若發(fā)病6個月內(nèi)受累關節(jié)不超過四個，則一般不發(fā)展為多關節(jié)炎型。關節(jié)炎可反復發(fā)作，但很少遺留嚴重功能障礙。此型病兒除關節(jié)癥狀外主要是慢性虹膜睫狀體炎，約半數(shù)患者受累，早期常無癥狀，用裂隙燈始能檢出，多發(fā)生在關節(jié)炎癥狀出現(xiàn)之后，甚至見于關節(jié)炎已靜止時。慢性虹膜睫狀體炎可致失明，故對少關節(jié)炎型患者應每3～4月定期進行裂隙燈檢查，以便早期發(fā)現(xiàn)，及時治療。在關節(jié)炎發(fā)作期，患者可無關節(jié)痛，有低熱、乏力、輕度肝脾及淋巴結腫大和輕度貧血等。②Ⅱ型：男孩發(fā)病多，好發(fā)年齡一般在8歲以后，常有家族史，家中可有少關節(jié)型類風濕病、強直性脊椎炎或Reiter氏綜合征（包括關節(jié)炎、尿道炎及結膜炎）或銀屑病的患者。常以下肢大關節(jié)受累為主，早期即發(fā)生髖關節(jié)炎及骶髂關節(jié)炎。多有足跟痛及跟腱炎。偶爾出現(xiàn)一過性踝、腕、肘關節(jié)炎。經(jīng)過多年以后，患者常出現(xiàn)腰背部強直性脊椎炎。約75%患者為組織相容性抗原B27（HLA-B27）。部分患者發(fā)生急性虹膜睫狀體炎，但一般不造成視力障礙。

　　醫(yī)技檢查

　　1.實驗室檢查：此病缺乏特異性化驗檢查。在活動期常有貧血、白細胞增多（20×109/L～40×109/L較多見）及血沉明顯增快。白細胞最高可達60×109/L，并有核左移。血小板增高，在嚴重全身型可高達100萬。血漿白蛋白減低，α2和γ球蛋白增高。C反應蛋白大都陽性。在多關節(jié)炎型中類風濕因子陰性者有25%抗核抗體陽性，類風濕因子陽性者75%陽性，在少關節(jié)炎型Ⅰ型中，60%抗核抗體陽性。有時可找到紅斑狼瘡細胞。類風濕因子是對IgG具有特異性的抗體，為19S的IgM分子，能凝集致敏的羊紅細胞，凝集效價在1:32以上為陽性。幼年類風濕關節(jié)炎中類風濕因子陽性率低，僅在多關節(jié)炎型，發(fā)病年齡較大（約8歲以上）的女孩中，以及關節(jié)癥狀嚴重者多見陽性。血清中IgG、IgM及IgA增高，補體正?；蛟龈摺ｊP節(jié)滑膜滲出液檢查：外觀混濁，白細胞增高，可達（5～8）×109/L，以多形核白細胞為主，蛋白增高，糖正常或減低，IgG、IgM增高，補體減低，細菌培養(yǎng)陰性。

　　2.X線檢查：早期可見關節(jié)附近軟組織腫脹，骨骺部骨質稀疏。晚期嚴重關節(jié)炎患者可見骨表面破壞，關節(jié)腔變窄，骨囊性變，骨膜反應及關節(jié)半脫位等。

　　診斷依據(jù)

　　1.有上感或咽炎病史，多發(fā)于青少年。

　　2.較長期發(fā)熱，多呈弛張熱型，持續(xù)數(shù)周或數(shù)月，常自然緩解，但易復發(fā)。發(fā)熱時可伴有一過性斑丘疹或多形性紅斑。

　　3.單個或多發(fā)性、對稱性關節(jié)腫痛，局部發(fā)熱，活動受限，持續(xù)6周以上。頸僵硬或關節(jié)僵硬、畸形，以近端指間關節(jié)、掌指關節(jié)、肘、膝、踝、頸椎等關節(jié)多見。

　　4.肝、脾及淋巴結腫大，少數(shù)病例可有心包炎或心肌炎。少數(shù)病人可見虹膜睫狀體炎。

　　5.血白細胞計數(shù)增多，中性粒細胞正常或增多。血沉明顯加快，C反應蛋白陽性，血清蛋白正?；蛟龈?，多有α2球蛋白及丙種球蛋白增多，白蛋白大都減少。IgG、IgA及IgM增多，抗核抗體陰性或陽性，抗DNA抗體偶有陽性，類風濕因子可陽性。

　　6.X線檢查：早期僅見關節(jié)周圍軟組織腫脹，有關節(jié)囊積液時，關節(jié)腔增寬。隨著病情進展，可出現(xiàn)骨質稀疏，甚或軟骨或骨質破壞，關節(jié)畸形或半脫位等。

　　容易誤診的疾病

　　1.強直性脊椎炎：這是一種兒童時期較少見的脊椎疾病。與類風濕病的區(qū)別點如下：①本病主要累及骶髖、腰背關節(jié)，類風濕病的關節(jié)變化則涉及全身；②往往出現(xiàn)眼癥狀；③男童發(fā)病較多，家族中往往有同樣關節(jié)及眼癥狀患者。

　　2.萊姆病（Lyme disease）：因較多病例在美國東北部萊姆鎮(zhèn)發(fā)生，故命名為萊姆病。我國黑龍江省海林梁林區(qū)曾有成人病例的流行病學觀察。由于蜱傳播的螺旋體病，出現(xiàn)多系統(tǒng)疾病，包括暫時性急性關節(jié)炎，其癥狀近似類風濕性關節(jié)炎、風濕熱、傳染性單核細胞增多癥、無菌性腦膜炎及病毒性肝炎，須作鑒別。有蜱咬史。多在背、腋、大腿或臀部出現(xiàn)典型的紅色小斑丘疹，漸擴大成環(huán)狀，中央蒼白，其中央可發(fā)生水泡或壞死。同時有全身不適、疲乏、常見寒戰(zhàn)、發(fā)熱和間歇性頭痛，并出現(xiàn)肌痛、背痛、頸強直、惡心、嘔吐及非滲出性咽炎。偶見腹痛及面神經(jīng)麻痹等中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。皮疹可遷延數(shù)日至數(shù)周，然后發(fā)生關節(jié)炎及腦病。關節(jié)炎屬少發(fā)型，大多涉及膝部，常易復發(fā)。血清中類風濕因子一般為陰性，抗核抗體常為陰性。約半數(shù)病人血沉增快及血清IgM增高。診斷主要依靠早期皮疹的典型表現(xiàn)，從患者血液、皮膚及腦脊液發(fā)現(xiàn)病原體及血清學抗體測定，可以證實本病。在早期應用青霉素治療可減輕關節(jié)癥狀。對青霉素過敏者可用紅霉素。為防止并發(fā)癥，療程約需2周或更久。

　　3.其他需要鑒別的疾病

　?、旁缙诓±龖c急性化膿性感染、骨髓炎、敗血癥、化膿性關節(jié)炎、結核病、白血病及惡性腫瘤、創(chuàng)傷性關節(jié)炎、病毒性關節(jié)炎相鑒別。

　?、茟c風濕熱、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等膠原性疾病鑒別。與風濕熱相比，本病關節(jié)病變大都兩側對稱，也比較固定，游走性不如風濕性關節(jié)炎，皮下小結的發(fā)生率較少，并且很少發(fā)生心臟瓣膜病變。

　　⑶免疫缺陷病特別是選擇性IgA缺乏癥和先天性伴性隱性遺傳性低丙種球蛋白血癥可表現(xiàn)為類似類風濕性關節(jié)炎，應加鑒別。

　　⑷與扁平髖（coxaplana）病亦須鑒別，但類風濕關節(jié)炎很少從髖關節(jié)開始，亦不限于此處

　　預后

　　本癥病程可遷延數(shù)年，急性發(fā)作及緩解交替出現(xiàn)，大多數(shù)到成年期自行緩解。但也有少數(shù)仍持續(xù)發(fā)作。如關節(jié)炎多年不愈，可造成嚴重關節(jié)畸形，活動障礙，此多見于多關節(jié)炎型，發(fā)病年齡較大的女孩及全身型伴有多關節(jié)炎者。少關節(jié)炎型，在4歲前發(fā)病的女孩，多發(fā)生慢性虹膜睫狀體炎，造成失明。強直性脊椎炎可見于發(fā)病年齡較大的男孩?？偟膩碚f，如能及時治療，75%患者病情緩解，關節(jié)功能正常。只有少數(shù)造成終身殘廢。個別患者合并感染或淀粉樣變性而死亡。淀粉樣變性較多見于全身型病例。