先天性膽管閉鎖(congenital biliary atresia of newborn)是指新生兒出生時(shí)或出生后肝外膽管的一部分或全部發(fā)生閉塞，膽汁不能向腸道排泄的一種疾病，其治療難度大和有極高的病死率。以往臨床多稱(chēng)其為先天性膽道閉塞，但近來(lái)發(fā)現(xiàn)盡管極少數(shù)病例合并有十二指腸前門(mén)靜脈、多脾、內(nèi)臟轉(zhuǎn)位、染色體異常等畸形，但多數(shù)病例都不合并其他畸形，并且大多數(shù)病兒出生后一周內(nèi)大便均為黃色，一到兩周之后才漸漸變白。說(shuō)明膽道的閉鎖應(yīng)發(fā)生在胎兒膽汁分泌之后。另外，在死胎及早產(chǎn)兒中未發(fā)現(xiàn)過(guò)膽道閉鎖。這些證據(jù)都不支持其先天性畸形的學(xué)說(shuō)。而多傾向于炎癥的病因?qū)W說(shuō)。本病的發(fā)病率在歐美約20000:1，而日本為10000:1，亞洲東方人的發(fā)病率高于歐美白人。

　　先天性膽管閉鎖在60年代以前幾乎全部死亡，近30余年來(lái)自日本學(xué)者葛西（Kasai）提出肝門(mén)空腸吻合的葛西手術(shù)之后，使得過(guò)去“不能手術(shù)治療型”的患兒獲得生存希望。明確該癥的診斷，必須了解該癥的臨床病理類(lèi)型。葛西根據(jù)病理檢查及手術(shù)所見(jiàn)，提出先天性膽道閉鎖的肝外膽管的形態(tài)是多樣的，肝內(nèi)膽管的變化卻較單純。根據(jù)肝外膽管閉鎖部位分為膽總管閉鎖，肝管閉鎖，肝門(mén)區(qū)膽管閉鎖等3型。

　　一、臨床表現(xiàn)

　　1.主要癥狀：為持續(xù)存在、漸進(jìn)性加重的高度黃疸。排灰白色大便和尿色深黃?；純荷筇ケ愣酁檎ＤG色，一周內(nèi)表現(xiàn)正常。黃疸一般是在1～2周后正常的生理性黃疸應(yīng)該逐漸消退時(shí)，該癥患兒反而逐漸加重。由于直接膽紅素明顯升高，故皮膚常呈暗黃色，甚至褐色，黏膜、鞏膜也顯著發(fā)黃。至晚期淚液、唾液也呈明顯黃色。大便在黃疸初現(xiàn)之時(shí)變?yōu)榈S色，后逐漸成為黃白色、灰白色至陶土樣大便。但后期有時(shí)糞便又由白陶土色轉(zhuǎn)變?yōu)榈S色，這是由于血液中膽紅素濃度過(guò)高，膽紅素通過(guò)腸壁滲入到腸腔，使糞便著色所致。而尿色則隨著黃疸的加重而變深，猶如紅茶色。

　　2.體格檢查：可見(jiàn)腹部膨脹，肝臟腫大可在右季肋下捫及，表面光滑，質(zhì)地堅(jiān)硬。隨病程進(jìn)展，肝臟逐漸增大可達(dá)臍下，超越腹中線(xiàn)。幾乎所有病例均有脾臟腫大，大者可達(dá)左季肋下數(shù)厘米。晚期腹壁靜脈怒張，亦可出現(xiàn)腹水，多伴有門(mén)靜脈高壓癥。

　　3.最初3個(gè)月患兒營(yíng)養(yǎng)發(fā)育狀態(tài)無(wú)明顯變化，身長(zhǎng)、體重與正常嬰兒基本一致。部分患兒精神倦怠，動(dòng)作反應(yīng)較遲鈍。3個(gè)月后體格發(fā)育明顯緩慢，營(yíng)養(yǎng)差，精神萎靡，貧血。因膽道梗阻，脂肪吸收障礙，出現(xiàn)脂溶性維生素缺乏的表現(xiàn)。如VitA缺乏的眼干，皮膚瘙癢，干燥，指甲凹陷等。當(dāng)VitD缺乏時(shí)可能發(fā)生佝僂病，急性低鈣發(fā)生時(shí)可出現(xiàn)抽搐。因VitK吸收差，肝功受損，凝血因子的合成受到障礙，而易引致出血傾向，可有鼻衄、皮膚黏膜出血等。未獲得治療的膽道閉鎖患兒多數(shù)在1歲左右時(shí)，因肝硬化、門(mén)靜脈高壓癥、肝昏迷而最終死于相關(guān)的并發(fā)癥。

　　二、醫(yī)技檢查

　　1.血清膽紅素升高，特別以直接膽紅素升高為主。血清膽紅素可達(dá)80～350 μmol/L，血清膽紅素多進(jìn)行性緩慢升高。除膽紅素增高外，2個(gè)月后肝功往往表現(xiàn)不良。谷丙轉(zhuǎn)氨酶及谷草轉(zhuǎn)氨酶多增高，堿性磷酸酶全部病例均增高，并且隨月齡的增加而增高。約1/3的患兒有貧血，血清總蛋白一般在正常范圍或減低，白球蛋白比例也多數(shù)降低。這些實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明梗阻性黃疸肝功能有不同程度的損害。

　　2.B超檢查：可探知肝臟增大，見(jiàn)不到正常的左右肝管及膽總管。往往探不到膽囊或僅為萎小的膽囊，但如探得膽囊也不能完全除外膽道閉鎖。因術(shù)中探查膽囊內(nèi)往往為灰白色透明的液體而非膽汁。

　　3.131碘同位素ECT顯影檢查：可見(jiàn)同位素標(biāo)記物聚集在肝臟內(nèi)，而不能排入腸管中，表現(xiàn)為膽道的完全性梗阻。

　　4.ERCP（經(jīng)十二指腸胰膽管逆行造影）：在日本該項(xiàng)檢查手段已用于新生兒，可清楚地了解肝外膽道的形態(tài)及胰膽管合流的情況。

　　三、診斷依據(jù)

　　1.出生后1～3周內(nèi)出現(xiàn)黃疸，進(jìn)行性加深，持續(xù)不退。

　　2.生后未見(jiàn)典型胎糞，胎糞呈灰白色，或表面呈淡黃色，但中間仍為白色。尿色深黃。

　　3.肝臟顯著增大，邊緣較硬，常可捫到肝臟。晚期發(fā)生腹水。

　　4.早期營(yíng)養(yǎng)狀況大都良好，晚期出現(xiàn)維生素A缺乏癥、佝僂病或出血癥。

　　5.血清直接膽紅素及堿性磷酸酶持續(xù)增高，尿膽紅素陽(yáng)性，尿膽原陰性。血清ALT正?；蛏栽黾?。

　　6.血清甲胎蛋白正常或略高，脂蛋白X陽(yáng)性。

　　7.核素99m锝動(dòng)態(tài)檢查肝外膽管及腸道始終不顯影。

　　8.超聲檢查可無(wú)膽囊液平段。

　　9.十二指腸引流無(wú)膽汁流出。

　　10.肝穿刺活檢：組織改變以膽小管增生及膽管內(nèi)膽汁積聚為主，巨細(xì)胞較少，肝門(mén)有纖維化。

　　四、容易誤診的疾病

　　1.新生兒肝炎：與膽管閉鎖的鑒別最為困難。以往認(rèn)為膽管閉鎖手術(shù)要在3個(gè)月內(nèi)實(shí)行，而新生兒肝炎則絕不能接受手術(shù)，因手術(shù)將加重病情和增加死亡率。因此幾年以前不論是教科書(shū)還是專(zhuān)業(yè)醫(yī)生都特別強(qiáng)調(diào)兩者必須鑒別清楚。近年來(lái)通過(guò)大量的實(shí)驗(yàn)研究和臨床調(diào)查，因大多數(shù)學(xué)者已經(jīng)傾向認(rèn)為膽道閉鎖與新生兒肝炎綜合征可能是同一種病變的不同病理改變。并且臨床實(shí)踐已證實(shí)對(duì)于新生兒肝炎，特別是對(duì)于占大多數(shù)的以膽汁淤積和梗阻性黃疸新生兒肝炎綜合征患兒已可通過(guò)外科手段來(lái)進(jìn)行膽道沖洗治療，并且也取得較好的臨床手段。所以對(duì)于膽道閉鎖與新生兒肝炎的區(qū)分已顯得不是那么重要。以下簡(jiǎn)單介紹兩者的鑒別方法，僅供判斷病情和參考。

　　臨床上的主要鑒別要點(diǎn)：①黃疸：肝炎一般較輕，黃疸程度有波動(dòng)性改變，而膽道閉鎖則為持續(xù)存在，進(jìn)行性加重。②糞便：膽道閉鎖較早出現(xiàn)白陶土色大便且持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)。值得注意的是在病程晚期白陶土樣大便也可變淡黃，主要是因?yàn)槟c液也含有大量膽紅素所致。而新生兒肝炎可為間歇性出現(xiàn)的白色大便，可有黃色便。③體征：膽道閉鎖者肝硬化、脾腫大多較肝炎者為重。④病程：膽道閉鎖多于1歲內(nèi)死亡，而新生兒肝炎可自愈或好轉(zhuǎn)。當(dāng)然新生兒肝炎也有發(fā)展為完全性膽道閉鎖者。

　　2.新生兒膽汁黏稠綜合征：常見(jiàn)于嚴(yán)重脫水、新生兒溶血性疾病、新生兒肝炎、藥物性（VitK，磺胺等）等因素引致。因本癥小膽管內(nèi)有大量淤滯的膽汁，所以與膽道閉鎖極為相似，但經(jīng)補(bǔ)液、抗炎等治療可治愈。如不好轉(zhuǎn)，應(yīng)手術(shù)探查，證實(shí)本癥后，可行膽囊造瘺，肝內(nèi)外膽管沖洗的辦法治療。

　　3.先天性膽管擴(kuò)張癥：本病少數(shù)患兒在新生兒期出現(xiàn)黃疸并持續(xù)存在，大便可呈灰白色，尿色深黃。但黃疸與大便的顏色可有時(shí)好轉(zhuǎn)。部分患兒右上腹可觸及囊性腫塊。行B超檢查，可發(fā)現(xiàn)擴(kuò)張的膽總管呈囊性，可較容易地區(qū)分兩者。

　　4.新生兒溶血癥：很多原因引起的新生兒溶血，當(dāng)溶血較嚴(yán)重時(shí)都可出現(xiàn)黃疸。可伴有肝脾腫大。其特點(diǎn)是患兒的黃疸多呈亮黃色，即所謂的“陽(yáng)黃”，而膽道閉鎖則為暗黃色，即所謂的“陰黃”。周?chē)笾锌梢?jiàn)新生兒溶血癥的周?chē)杏写罅康钠扑榧t細(xì)胞。其以間接膽紅素增高為主。多較易鑒別。與膽道閉鎖不同的是，本癥患兒大便顏色為黃色或深黃，但嚴(yán)重的膽紅素在毛細(xì)膽管內(nèi)滯積，形成“膽汁淤積”的病例可出現(xiàn)灰白色大便。

　　5.先天性肥厚性幽門(mén)狹窄：偶可發(fā)生黃疸，有作者認(rèn)為可能是頻發(fā)嘔吐引致脫水和營(yíng)養(yǎng)不良，因而降低了肝臟內(nèi)葡萄糖醛酰轉(zhuǎn)移酶的水平，使間接膽紅素不能有效地結(jié)合為直接膽紅素而從肝臟清除，因而出現(xiàn)黃疸。其臨床表現(xiàn)以非膽汁性嘔吐為主要特征，右上腹或中上腹部可觸及橄欖樣腫塊，當(dāng)手術(shù)矯治后黃疸多隨即消失。

　　6.先天性梅毒：近年該癥在臨床上有所發(fā)現(xiàn)。部分病例可見(jiàn)持續(xù)性黃疸存在，脾臟腫大。可根據(jù)梅毒的其他癥狀、父母病史、母親和嬰兒的康華氏反應(yīng)、長(zhǎng)骨的X線(xiàn)病變表現(xiàn)等，多可獲得診斷。

　　7.其他原因所致黃疸：如先天性非溶血性黃疸，間接膽紅素增高型（Gilbert綜合征）的重型，暫時(shí)性家族性高膽紅素血癥（Lucey-Driscoll綜合征）、生理性黃疸、窒息、顱內(nèi)出血、低血糖癥、頭顱血腫或其他部分皮下血腫、早產(chǎn)、新生兒感染、敗血癥、半乳糖血癥、甲狀腺功能低下的克汀病等，均可于初生不久即出現(xiàn)黃疸或生理性黃疸過(guò)重或持續(xù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)。以上疾病所致的黃疸因各有其臨床或?qū)嶒?yàn)室特征，易于同膽道閉鎖相鑒別。