肝膿腫（liverabscess）肝內(nèi)常見的炎性病變，分為阿米巴性和細(xì)菌性。阿米巴肝膿腫的發(fā)病與阿米巴結(jié)腸炎有密切關(guān)系，且膿腫大多數(shù)為單發(fā)；細(xì)菌性肝膿腫常見的細(xì)菌有金黃色葡萄球菌，鏈球菌等，侵入途徑除敗血癥外，可由腹腔內(nèi)感染直接蔓延所引起，也可因臍部感染經(jīng)臍血管，門靜脈而入肝臟，膽道蛔蟲亦可為引起細(xì)菌性肝膿腫的誘因。

　　肝膿腫病理改變?yōu)槿龑咏Y(jié)構(gòu)，中心為組織液化壞死區(qū)域，充滿了由壞死的組織細(xì)胞及白細(xì)胞形成的半液體殘?jiān)乃绤^(qū)域周圍為中間層，由膠原纖維少的肉芽組織構(gòu)成。外圍為向正常肝組織移行區(qū)域，為伴有細(xì)胞浸潤(rùn)及新生血管的肉芽層。

　　一、臨床表現(xiàn)

　　1.癥狀

　?、鸥共堪Y狀：右上腹持續(xù)性疼痛。阿米巴性者肝區(qū)癥狀輕重不一，常為脹滿感、沉重感或鈍痛，重者可陣痛或劇痛并向左肩、胃區(qū)或下腹放射。深吸氣及咳嗽時(shí)肝區(qū)疼痛加劇。

　?、迫戆Y狀：寒戰(zhàn)、高熱、食欲不振、乏力、體重下降，少數(shù)可有黃疸。阿米巴性者可為稽留熱、弛張熱或長(zhǎng)期低熱，若持續(xù)高熱、肝區(qū)陣痛、惡心、嘔吐、黃疸，可能伴發(fā)細(xì)菌感染。

　?、遣l(fā)癥狀：有胸膜炎或肝頂部膿腫者可有咳嗽、胸痛、呼吸困難；左葉肝膿腫可并發(fā)心包炎；并發(fā)肝腸疹時(shí)出現(xiàn)膿血便；膽道出血時(shí)有上消化道出血。

　　2.體征：體溫高，有感染中毒面容，營(yíng)養(yǎng)狀況差。肝臟大，壓痛，膿腫表淺者可觸及有波動(dòng)感的腫塊，肝區(qū)叩痛。上腹可有肌緊張。阿米巴性單發(fā)性肝膿腫可見肝區(qū)隆起并有波動(dòng)的腫塊。并發(fā)胸膜炎或心包炎者兼有相應(yīng)體征。

　　二、醫(yī)技檢查

　　1.實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高尤以細(xì)菌性肝膿腫明顯，可達(dá)（20～30）×109/L，阿米巴肝膿腫糞中偶可找到阿米巴包囊或滋養(yǎng)體，酶聯(lián)免疫吸附（ELISA）測(cè)定血中抗阿米巴抗體，可幫助確定膿腫的性質(zhì)，陽(yáng)性率為85%～95%。肝穿刺阿米巴肝膿腫可抽出巧克力色膿液；細(xì)菌性可抽出黃綠色或黃白色膿液，培養(yǎng)可獲得致病菌。

　　2.X線檢查：肝影增大，右側(cè)膈肌升高。

　　3.超聲波檢查：肝影增大，可見液性暗區(qū)的膿腫大小、部位、數(shù)量及深度。

　　4.核素肝掃描：可反應(yīng)2cm以上的膿腫部位、范圍、形狀及修復(fù)情況。

　　5.肝穿刺：常在B超直指導(dǎo)下進(jìn)行，在抽到膿液時(shí)做細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)或涂片找阿米巴。

　　6.CT檢查：可確定肝膿腫大小、部位及數(shù)目。

　　7.部分阿米巴肝膿腫患者的十二指腸引起流液的膽汁管內(nèi)可檢出阿米巴滋養(yǎng)體。

　　三、診斷依據(jù)

　　1.病史及癥狀：不規(guī)則的膿毒性發(fā)熱，尤以細(xì)菌性肝膿腫更顯著。肝區(qū)持續(xù)性疼痛，隨深呼吸及體位移動(dòng)而增劇。由于膿腫所在部位不同可以產(chǎn)生相應(yīng)的呼吸系統(tǒng)、腹部癥狀。常有腹瀉病史。因此，應(yīng)詳細(xì)詢問既往病史，尤其發(fā)病緩急、腹痛部位，發(fā)熱、腹瀉史，伴隨癥狀，診治經(jīng)過及療效等。

　　2.體征：肝臟多有腫大，肝臟觸痛與膿腫位置有關(guān)，部分病人可出現(xiàn)黃疸。若膿腫穿破至胸腔即出現(xiàn)膿胸，膿腫穿破至腹腔發(fā)生腹膜炎。

　　3.白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高尤以細(xì)菌性肝膿腫明顯，阿米巴肝膿腫糞中偶可找到阿米巴包囊或滋養(yǎng)體，酶聯(lián)免疫吸附（ELISA）測(cè)定血中抗阿米巴抗體；細(xì)菌性可抽出黃綠色或黃白色膿液，培養(yǎng)可獲得致病菌。膿液應(yīng)做AFP測(cè)定，以除外肝癌液化。卡松尼皮試可除外肝包蟲病。

　　4.X線檢查：可見右側(cè)膈肌抬高，活動(dòng)度受限，有時(shí)可見胸膜反應(yīng)或積液。

　　5.B超檢查：對(duì)診斷及確定膿腫部位有較肯定的價(jià)值，早期膿腫液化不全時(shí)，需與肝癌鑒別。

　　6.CT檢查：可見單個(gè)或多個(gè)圓形或卵圓形界限清楚、密度不均的低密區(qū)，內(nèi)可見氣泡。增強(qiáng)掃描膿腔密度無變化，腔壁有密度不規(guī)則增高的強(qiáng)化，稱為“環(huán)月征”或“日暈征”。

　　四、治療原則

　　1.支持療法：包括休息，高蛋白和高熱量飲食，供給足夠的維生素C和B族，輸血或血漿、白蛋白及復(fù)方氨基酸。

　　2.藥物治療

　?、偶?xì)菌性肝膿腫：抗菌藥物可首先針對(duì)大腸桿菌、鏈球菌與葡萄球菌，待細(xì)菌培養(yǎng)有結(jié)果后再選用合適藥物。通?？晒┻x用的抗菌物有氨基糖甙類藥物、先鋒霉素、林可霉素、卡那霉素、氨芐青霉素、羧芐青霉素、滅滴靈等。全身性支持必要時(shí)可小量多次輸血。中藥治療宜辨證論治，對(duì)重癥者宜清熱解毒與扶正兼顧。

　?、瓢⒚装透文撃[：抗阿米巴藥物首選滅滴靈，因其高效、安全，并有抗厭氧菌作用，使多數(shù)病人可免除穿刺抽膿，治愈率達(dá)70%～90%。氯喹（氯化喹啉）、吐根素亦有較高療效，但毒性較大，可作為滅滴靈的替換藥物。合并細(xì)菌感染者可選相應(yīng)抗菌藥物。

　?、悄撉淮┐桃鳎涸贐超導(dǎo)引下，經(jīng)皮肝穿刺肝膿腫置管引流術(shù)。若置管引流不暢、中毒癥狀減輕、膿腫向鄰近器官破潰等，應(yīng)考慮手術(shù)治療。