急進性腎小球腎炎(rapidly progressive glomerulonephritis，RPGN)是以急性腎炎綜合征、腎功能急劇惡化、多早期出現(xiàn)少尿性急性腎衰竭為臨床特征，病理類型為新月體腎小球腎炎、由多種原因所致一組疾病。包括：①原發(fā)性急進性腎小球腎炎；②繼發(fā)于全身性疾病(如系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎炎)的急進性腎小球腎炎；③由原發(fā)性腎小球病(如系膜毛細血管性腎小球腎炎)的基礎(chǔ)上形成廣泛新月體，即病理類型轉(zhuǎn)化而來的新月體腎小球腎炎。本文著重討論原發(fā)性急進性腎小球腎炎(以下簡稱急進性腎炎)。

　　一、臨床癥狀：

　　我國以Ⅱ型多見，工型好發(fā)于青、中年，Ⅱ型及Ⅲ型常見于中、老年患者，男性居多?；颊呖捎星膀?qū)呼吸道感染，起病多較急，病情急驟進展。以急性腎炎綜合征(起病急，血尿、蛋白尿、尿少、浮腫、高血壓)，多早期出現(xiàn)少尿或無尿，進行性腎功能惡化并發(fā)展成尿毒癥，為其臨床特征?；颊叱０橛兄卸蓉氀?。Ⅱ型患者常伴腎病綜合征，Ⅲ型患者常有不明原因的發(fā)熱、乏力、關(guān)節(jié)痛或咯血等系統(tǒng)性血管炎的表現(xiàn)。

　　二、實驗室檢查

　　1.免疫學(xué)檢查異常：主要有抗GBM抗體陽性(1型)、ANCA陽性(Ill型)。此外，Ⅱ型患者的血循環(huán)免疫復(fù)合物及冷球蛋白可呈陽性，并可伴血清補體C3降低。

　　2.B型超聲等影像學(xué)檢查：顯示雙腎增大。

　　3.病理檢查：光鏡下通常以廣泛(50%以上)的腎小球囊腔內(nèi)有大新月體形成(占據(jù)腎小球囊腔50%以上)為主要特征，病變早期為細胞新月體，后期為纖維新月體。另外，Ⅱ型常伴有腎小球內(nèi)皮細胞和系膜細胞增生，Ⅲ型?？梢娔I小球節(jié)段性纖維素樣壞死。

　　三、診斷依據(jù)

　　1.診斷：凡急性腎炎綜合征伴腎功能急劇惡化，無論是否已達到少尿性急性腎衰竭，應(yīng)疑及本病并及時進行腎活檢。若病理證實為新月體腎小球腎炎，根據(jù)臨床和實驗室檢查能除外系統(tǒng)性疾病，診斷可成立。

　　2.分型：免疫病理學(xué)檢查是分型的主要依據(jù)，l型稱抗腎小球基底膜型腎小球腎炎，由于抗腎小球基底膜抗體與腎小球基底膜(GBM)抗原相結(jié)合激活補體而致病。IgG及C3呈光滑線條狀沿腎小球毛細血管壁分布；Ⅱ型稱免疫復(fù)合物型，因腎小球內(nèi)循環(huán)免疫復(fù)合物的沉積或原位免疫復(fù)合物形成，激活補體而致病。IgG及C3呈顆粒狀沉積于系膜區(qū)及毛細血管壁；Ⅲ型為非免疫復(fù)合物型，以往認為發(fā)病機制與細胞免疫相關(guān)?，F(xiàn)已證實50%～80%該型患者為腎微血管炎(原發(fā)性小血管炎腎損害)，腎可為首發(fā)、甚至惟一受累器官或與其他系統(tǒng)損害并存。腎小球內(nèi)無或僅有微量免疫沉積物。電鏡下可見Ⅱ型電子致密物在系膜區(qū)和內(nèi)皮下沉積，I型和Ⅲ型無電子致密物。近年來，根據(jù)患者血清ANCA的檢測又可進一步將本病分為5型：在原l型中約有30%患者發(fā)現(xiàn)ANCA呈陽性，被歸為Ⅳ型；在原Ⅲ型中有20%～50%患者的ANCA呈陰性，被歸為V型。

　　四、容易誤診的疾病

　　1.急性腎小管壞死：常有明確的腎缺血(如休克、脫水)或使用腎毒性藥物(如腎毒性抗生素)等誘因，臨床上以腎小管損害為主(尿鈉增加、低比重尿及低滲透壓尿)，一般無急性腎炎綜合征的表現(xiàn)。

　　2.急性過敏性間質(zhì)性腎炎：常有明確的用藥史及藥物過敏反應(yīng)(低熱、皮疹等)、血和尿嗜酸性粒細胞增加等，可資鑒別，必要時依靠腎活檢確診。

　　3.梗阻性腎?。夯颊叱Ｍ话l(fā)或急驟出現(xiàn)無尿，但無急性腎炎綜合征表現(xiàn)，B超、膀胱鏡檢查或逆行尿路造影可證實尿路梗阻的存在。

　　4.繼發(fā)性急進性腎炎肺出血-腎炎綜合征(Goodpasture綜合征)、系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎炎、過敏性紫癜腎炎等均可引起新月體。腎小球腎炎，依據(jù)系統(tǒng)受累的臨床表現(xiàn)和實驗室特異檢查，鑒別診斷一般不難。

　　5.原發(fā)性腎小球病有的病理改變并無新月體形成，但病變較重和(或)持續(xù)，臨床上可呈現(xiàn)急進性腎炎綜合征，如重癥毛細血管內(nèi)增生性腎小球腎炎或重癥系膜毛細血管性腎小球腎炎等。臨床上鑒別常較為困難，常需作腎活檢協(xié)助診斷。

　　五、治療原則

　　包括針對急性免疫介導(dǎo)性炎癥病變的強化治療以及針對腎病變后果(如鈉水潴留、高血壓、尿毒癥及感染等)的對癥治療兩方面。尤其強調(diào)在早期做出病因診斷和免疫病理分型的基礎(chǔ)上盡快進行強化治療。

　　1.強化療法：①強化血漿置換療法：應(yīng)用血漿置換機分離患者的血漿和血細胞，棄去血漿，以等量正常人的血漿(或血漿白蛋白)和患者血細胞重新輸入體內(nèi)。通常每日或隔日l次，每次置換血漿2～4L，直到血清抗體(如抗GBM抗體、ANCA)或免疫復(fù)合物轉(zhuǎn)陰、病情好轉(zhuǎn)，一般需置換約l0次左右。該療法需配合糖皮質(zhì)激素2～3個月后漸減量，或者用細胞毒藥物，如環(huán)磷酰胺口服，以防止在機體大量丟失免疫球蛋白后大量合成而造成反跳。該療法適用于各型急進性腎炎，但主要適用于工型；對于Goodpasture綜合征和原發(fā)性小血管炎所致急進性腎炎(IIl型)伴有威脅生命的肺出血作用較為肯定、迅速，應(yīng)首選。②甲潑尼龍沖擊伴環(huán)磷酰胺治療為強化治療之一。甲潑尼龍沖擊療法也需輔以潑尼松及環(huán)磷酰胺常規(guī)口服治療。近年有人用環(huán)磷酰胺沖擊療法替代常規(guī)口服，其確切優(yōu)缺點和療效尚待總結(jié)。該療法主要適用于Ⅱ、Ⅲ型，工型療效較差。用甲潑尼龍沖擊治療時，應(yīng)注意繼發(fā)感染和鈉、水潴留等不良反應(yīng)。

　　2.替代治療凡急性腎衰竭已達透析指征者，應(yīng)及時透析。對強化治療無效的晚期病例或腎功能已無法逆轉(zhuǎn)者，則有賴于長期維持透析治療。腎移植應(yīng)在病情靜止半年(1型、Ⅲ型患者血中抗GBM抗體、ANCA需轉(zhuǎn)陰)后進行。

　　六、預(yù)后

　　患者若能得到及時明確診斷和早期強化治療，預(yù)后可得到顯著改善。早期強化治療可使部分患者得到緩解，避免或脫離透析，甚至少數(shù)患者腎功能得到完全恢復(fù)。若診斷不及時，早期未接受強化治療，患者多于數(shù)周至半年內(nèi)進展至不可逆腎衰竭。影響患者預(yù)后的主要因素有：①免疫病理類型：Ⅲ型較好，I型差，Ⅱ型居中；②強化治療是否及時：臨床無少尿，病理尚未顯示廣泛不可逆病變(纖維性新月體、腎小球硬化或間質(zhì)纖維化)時，即開始治療者預(yù)后較好，否則預(yù)后差；③老年患者預(yù)后相對較差。

　　本病緩解后的長期轉(zhuǎn)歸，以逐漸轉(zhuǎn)為慢性病變并發(fā)展為慢性腎衰竭較為常見，故應(yīng)特別注意采取措施保護殘存腎功能，延緩疾病進展和慢性腎衰竭的發(fā)生。部分患者可長期維持緩解。僅少數(shù)患者(以Ⅲ型多見)可復(fù)發(fā)，必要時需重復(fù)腎活檢，部分患者強化治療仍可有效。