下消化道出血(lower gastrointestinal hemorrhage)是指距十二指腸懸韌帶50cm以下的腸段，包括空腸、回腸、結(jié)腸以及直腸病變引起的出血，其臨床表現(xiàn)以便血為主，輕者僅呈糞便潛血或黑便，出血量大則排出鮮血便，重者出現(xiàn)休克。

　　引起下消化道出血的病因很多，其中結(jié)腸、直腸癌是最常見的病因，約占下消化道出血病例的30～50%，其次是腸道息肉、炎癥性病變和憩室：①肛管疾?。褐?、肛裂、肛瘺；②直腸疾病：直腸的損傷、非特異性腸炎、結(jié)核性直腸炎、直腸腫瘤、直腸類癌、鄰近惡性腫瘤或膿腫侵入直腸；③結(jié)腸疾病：細(xì)菌性痢疾、阿米巴痢疾、慢性非特異性潰瘍性結(jié)腸炎、憩室、息肉、癌腫和血管畸形；④小腸疾病：急性出血性壞死性腸炎、腸結(jié)核、克羅恩病、空腸憩室炎或潰瘍、腸套疊、小腸腫瘤、胃腸息肉病、小腸血管瘤及血管畸形等。在西方國家，血管病變和消化道憩室是下消化道出血最常見病因，其次是結(jié)腸腫瘤和炎癥性腸病。

　　一、臨床表現(xiàn)

　　1.嘔血、黑便和便血：是消化道出血特征性臨床表現(xiàn)。右半結(jié)腸出血時(shí)，糞便顏色為暗紅色；左半結(jié)腸及直腸出血，糞便顏色為鮮紅色。在空回腸及右半結(jié)腸病變引起小量滲血時(shí)，也可有黑便。

　　2.失血性周圍循環(huán)衰竭：消化道出血因失血量過大，出血速度過快，出血不止可致急性周圍循環(huán)衰竭，臨床上可出現(xiàn)頭昏、乏力、心悸、惡心、口渴、出冷汗、黑蒙或暈厥；皮膚灰白濕冷；按壓甲床后呈現(xiàn)蒼白，且經(jīng)久不見恢復(fù)；靜脈充盈差，體表靜脈癟陷；同時(shí)進(jìn)一步可出現(xiàn)精神萎靡、意識(shí)模糊、反應(yīng)遲鈍等，甚而引起死亡。

　　3.貧血：一般經(jīng)3～4小時(shí)出現(xiàn)貧血。出血后24～72小時(shí)血液稀釋到最大限度。貧血程度除取決于失血量外，還和出血前有無貧血、出血后液體平衡狀況等因素有關(guān)。出血24小時(shí)內(nèi)網(wǎng)織紅細(xì)胞即見增高，以后逐漸降至正常。如出血未止，網(wǎng)織紅細(xì)胞可持續(xù)升高。

　　4.氮質(zhì)血癥：由于失血性周圍循環(huán)衰竭造成腎血流暫時(shí)性減少，腎小球?yàn)V過率和腎排泄功能降低，以致氮質(zhì)貯留。在糾正低血壓、休克后，血中尿素氮可迅速降至正常。當(dāng)嚴(yán)重而持久的休克造成腎小管壞死（急性腎功能衰竭），或失血更加重了原有腎病的腎臟損害后，臨床上可出現(xiàn)尿少或無尿。

　　5.發(fā)熱：多數(shù)患者在休克被控制后出現(xiàn)發(fā)熱，一般不超過38.5℃，可持續(xù)3～5天。

　　二、醫(yī)技檢查

　　1.常規(guī)血、尿、糞便及生化檢查。

　　2.結(jié)腸鏡檢查：是診斷大腸及回腸末端病變的首選檢查方法。其優(yōu)點(diǎn)是診斷敏感性高、可發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性出血、結(jié)合活檢病理檢查可判斷病變性質(zhì)。檢查時(shí)應(yīng)注意，如有可能，無論在何處發(fā)現(xiàn)病灶均應(yīng)將鏡端送至回腸末段，稱全結(jié)腸檢查。

　　3.X線鋇劑檢查：用于診斷大腸、回盲部及闌尾病變，一般主張進(jìn)行雙重氣鋇造影。其優(yōu)點(diǎn)是基層醫(yī)院已普及，患者較易接受。缺點(diǎn)是對較平坦病變、廣泛而較輕炎癥，要求在大出血停止至少3天之后進(jìn)行。

　　4.手術(shù)探查：各種檢查不能明確出血灶，持續(xù)大出血危及患者生命，必須手術(shù)探查。有些微小病變特別是血管病變手術(shù)探查亦不易發(fā)現(xiàn)，此時(shí)可借助術(shù)中內(nèi)鏡檢查幫助尋找出血灶。對持續(xù)大出血患者則宜及時(shí)作選擇性腹腔動(dòng)脈造影，在出血量＞0.5ml/min時(shí)，可以發(fā)現(xiàn)造影劑在出血部位溢出，有比較準(zhǔn)確的定位價(jià)值。對于某些血管病變?nèi)缪芑魏脱芰觥⒀茇S富的腫瘤兼有定性價(jià)值。

　　5.放射性核素掃描或選擇性腹部血管造影：必須在活動(dòng)性出血時(shí)進(jìn)行，適用于：內(nèi)鏡檢查和X線鋇劑造影不能確定出血來源的不明原因出血；因嚴(yán)重急性大量出血或其他原因不能進(jìn)行內(nèi)鏡檢查者。可視情況選擇放射性核素掃描或選擇性血管造影檢查，必要時(shí)亦可兩種檢查先后進(jìn)行。放射性核素掃描是靜脈推注用99m锝標(biāo)記的患者自體紅細(xì)胞作腹部掃描，在出血速度＞0.1ml/min時(shí)，標(biāo)記紅細(xì)胞在出血部位溢出形成濃染區(qū)，該檢查創(chuàng)傷少，可作為初步出血定位。對Meckel憩室合并出血有重要診斷價(jià)值。

　　三、診斷依據(jù)：

　　1.消化道出血的識(shí)別：一般情況下嘔血和黑便常提示有消化道出血，但在某些特定情況下應(yīng)注意鑒別?？诜莴F血液、骨炭、鉍劑和某些中藥可引起糞便發(fā)黑。少數(shù)消化道大出血患者在臨床上尚未出現(xiàn)嘔血、黑便，首先表現(xiàn)為周圍循環(huán)衰竭。因此，凡患者有急性周圍循環(huán)衰竭，除排除中毒性休克、過敏性休克、心源性休克或急性出血壞死型胰腺炎，以及子宮異位妊娠破裂等疾病外，還應(yīng)考慮急性消化道大出血的可能。直腸指檢有助于發(fā)現(xiàn)尚未排出的血便。

　　2.出血嚴(yán)重程度的估計(jì)和周圍循環(huán)狀態(tài)的判斷：臨床觀察，成人日消化道出血＞5～10ml糞便隱血試驗(yàn)出現(xiàn)陽性，日出血量50～100ml可出現(xiàn)黑便。一次出血量不超過400ml時(shí)，一般不引起全身癥狀。出血量超過400～500ml，可出現(xiàn)頭昏、心慌、乏力等全身癥狀。短時(shí)間內(nèi)出血量超過l000ml，可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)。

　　3.出血是否停止的判斷：臨床上出現(xiàn)下列情況應(yīng)考慮繼續(xù)出血或再出血，需及時(shí)處理：①周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)經(jīng)充分補(bǔ)液輸血而未見明顯改善，或雖暫時(shí)好轉(zhuǎn)而又惡化；②血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)與紅細(xì)胞壓積繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)增高；③補(bǔ)液與尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高。

　　4.出血病因和部位診斷：過去病史、癥狀與體征可為出血的病因提供重要線索。但確診出血的原因與部位需靠器械檢查：①內(nèi)鏡檢查：是消化道出血定位、定性診斷的首選方法，可解決90%以上消化道出血的病因診斷。②X線鋇劑檢查：僅適用于出血已停止和病情穩(wěn)定的患者，其對急性消化道出血病因診斷的陽性率不高。③放射性核素顯像：創(chuàng)傷小，可起到初步定位作用。④血管造影：選擇性血管造影對急性、慢性或復(fù)發(fā)性消化道出血的診斷及治療具有重要作用。⑤剖腹探查：各種檢查均不能明確原因時(shí)應(yīng)剖腹探查。

　　四、容易誤診的疾病

　　1.上消化道出血：包括食管、胃、十二指腸或胰膽等病變引起的出血，胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變出血等。臨床主要表現(xiàn)為嘔血和（或）黑糞便，往往伴有血容量減少引起的急性周圍循環(huán)衰竭。

　　2.大腸癌：直腸或左半結(jié)腸癌多伴有血便或膿血便、里急后重及大便習(xí)慣的改變。后期可出現(xiàn)腸梗阻。右半結(jié)腸癌大便可呈醬紅色甚至黑色。有時(shí)病人突出表現(xiàn)為貧血。病變部位往往有壓痛，有時(shí)可觸及包塊。

　　3.腸息肉：腸息肉便血多數(shù)為間歇性，量少，個(gè)別有大出血。有時(shí)息肉自行脫落后，蒂部血管出血可致休克。由于腸息肉多分布在左半結(jié)腸及直腸，因此排出的血色鮮紅或暗紅。

　　4.腸傷寒：是由傷寒桿菌引起的急性全身性傳染病。傷寒桿菌由口進(jìn)入消化道，侵犯小腸黏膜的淋巴組織，在淋巴結(jié)內(nèi)繁殖增多，再進(jìn)入血液引起發(fā)燒、、腹瀉等癥狀，發(fā)病的第二、第三周，在腫脹的基礎(chǔ)上，局部壞死、結(jié)痂，結(jié)痂脫落即形成潰瘍，潰瘍達(dá)到一定深度、大小，可以引起出血和穿孔。

　　5.急性壞死性小腸炎：起病急驟、急性臍周或中上腹劇痛，不同程度腹脹，腹肌緊張，全腹脹痛反跳痛，腸鳴音減弱，病變主要發(fā)生在空腸或回腸，嚴(yán)重者累及全小腸，呈節(jié)段性腸壁充血、水腫、炎性細(xì)胞浸潤，廣泛出血、壞死及潰瘍形成甚至穿孔，病死率高達(dá)25%～30%。

　　五、治療原則

　　下消化道出血主要是病因治療，大出血時(shí)應(yīng)積極搶救。

　　1.一般急救措施及補(bǔ)充血容量詳見上消化道出血。

　　2.下消化道出血的處理：

　　⑴ 凝血酶保留灌腸：對左半結(jié)腸出血有效。

　　⑵內(nèi)鏡下止血：急診結(jié)腸鏡檢查如能發(fā)現(xiàn)出血病灶，可試行內(nèi)鏡下止血。

　?、茄芑钚运幬飸?yīng)用：血管加壓素、生長抑素靜脈滴注可能有一定作用。如作動(dòng)脈造影，可在造影完成后動(dòng)脈滴注血管加壓素0.1～0.4U/min，對右半結(jié)腸及小腸出血止血效果優(yōu)于靜脈給藥。

　?、葎?dòng)脈栓塞治療：對動(dòng)脈造影后動(dòng)脈輸注血管加壓素?zé)o效病例，可作超選擇性插管，在出血灶注入栓塞劑。本法主要缺點(diǎn)是可能引起腸梗死，擬進(jìn)行腸段手術(shù)切除的病例，可作為暫時(shí)止血用。

　?、删o急手術(shù)治療：經(jīng)內(nèi)科保守治療仍出血不止危及生命，無論出血病變是否確診，均是緊急手術(shù)的指征。

　　3.針對不同病因選擇藥物治療、內(nèi)鏡治療、擇期外科手術(shù)治療等。

　　六、預(yù)后

　　下消化道出血病因紛繁多種，按出血量多少、速度快慢、在腸腔停滯時(shí)間的長短，臨床表現(xiàn)不同，各種病因的預(yù)后亦有十分顯著的差異。下消化道急性大量出血常常會(huì)危及患者生命安全，故不可滿足于便血癥狀的消失或緩解，更重要的是盡快找出出血的部位及病因。尋找下消化道出血的病因及部位有時(shí)是困難的，需反復(fù)檢查，在出血未停止時(shí)的檢查更為重要(如內(nèi)鏡、核素掃描，血管造影等)，治療上也要采用病因性治療方案，徹底鏟除患根。