上消化道出血(upper gastrointestinal hemorrhage)是指屈氏韌帶以上的食管、胃、十二指腸和胰膽等病變引起的出血。其臨床上最常見的病因是消化性潰瘍、食管胃底靜脈曲張破裂、急性糜爛出血性胃炎(常由服用非甾體抗炎藥、大量飲酒或應激引起)和胃癌。這些病因約占上消化道出血的80%～90%。

　　臨床根據(jù)失血量與速度將消化道出血分為慢性隱性出血、慢性顯性出血和急性出血。急性大量出血病死率約占10%，60歲以上患者出血病死率高于中青年人，約占30%～50%。

　　一、臨床表現(xiàn)

　　1.嘔血、黑便和便血：是消化道出血特征性臨床表現(xiàn)。出血部位在幽門以上者常伴有嘔血，嘔血多棕褐色呈咖啡渣樣，如出血量大，未經(jīng)胃酸充分混合即嘔出，則為鮮紅或有血塊。黑糞呈柏油樣，黏稠而發(fā)亮，當出血量大，血液在腸內推進快，糞便可呈暗紅甚至鮮紅色。

　　2.失血性周圍循環(huán)衰竭：上消化道出血所引起的急性外周循環(huán)衰竭，其程度與出血速度有關。早期表現(xiàn)為體位性低血壓，隨著失血的繼續(xù)，患者的脈搏細速、血壓下降，收縮壓在10.6kPa(80mmHg)以下，呈休克狀態(tài)，繼之出現(xiàn)精神萎靡、意識模糊、反應遲鈍等，甚而引起死亡。

　　3.貧血：一般經(jīng)3～4小時出現(xiàn)貧血。出血后24～72小時血液稀釋到最大限度。貧血程度除取決于失血量外，還和出血前有無貧血基礎、出血后液體平衡狀況等因素有關。出血24小時內網(wǎng)織紅細胞即見增高，以后逐漸降至正常。如出血未止，網(wǎng)織紅細胞可持續(xù)升高。

　　4.氮質血癥：上消化道出血后，大量血液進入腸道，其內蛋白成分被消化吸收入血，加之循環(huán)血量下降致腎血流量下降、腎小球濾過率降低，而使血尿素氮升高，24～48小時達高峰，多不超過15mmol/L(40mg/dl)，3～4天后降至正常。

　　5.發(fā)熱：多數(shù)患者在休克被控制后出現(xiàn)發(fā)熱，一般不超過38.5℃，可持續(xù)3～5天。

　　二、醫(yī)技檢查

　　1.便隱血試驗。

　　2.血常規(guī)檢查。

　　3.鏡檢：是目前診斷上消化道出血病因的首選檢查方法。胃鏡檢查在直視下順序觀察食管、胃、十二指腸球部直至降段，從而判斷出血病變的部位、病因及出血情況。多主張檢查在出血后24～48小時內進行，稱急診胃鏡檢查(emergency elldoscopy)。急診胃鏡檢查還可根據(jù)病變的特征判斷是否繼續(xù)出血或估汁再出血的危險性，并同時進行內鏡止血治療。

　　4.X線鋇餐檢查：目前已多為胃鏡檢查所代替，故主要適用于有胃鏡檢查禁忌癥或不愿進行胃鏡檢查者，但對經(jīng)胃鏡檢查出血原因未明，疑病變在十二指腸降段以下小腸段，則有特殊診斷價值。檢查一般在出血停止數(shù)天后進行。

　　5.其他檢查：在某些特殊情況，如患者處于上消化道持續(xù)嚴重大量出血緊急狀態(tài)，以至胃鏡檢查無法安全進行或因積血影響視野而無法判斷出血灶，而患者又有手術禁忌，此時行選擇性腸系膜動脈造影可能發(fā)現(xiàn)出血部位，并同時進行介入治療。

　　三、診斷依據(jù)

　　1.消化道出血的識別：一般情況下嘔血和黑糞常提示有消化道出血，但在某些特定情況下應注意鑒別。首先應與肺結核、支氣管擴張、支氣管肺癌、二尖瓣狹窄所致的咯血相區(qū)別?？诜莴F血液、骨炭、鉍劑和某些中藥也可引起糞便發(fā)黑，應注意鑒別。此外，少數(shù)消化道大出血患者在臨床上尚未出現(xiàn)嘔血、黑便，首先表現(xiàn)為周圍循環(huán)衰竭。因此，凡患者有急性周圍循環(huán)衰竭，除排除中毒性休克、過敏性休克、心源性休克或急性出血壞死型胰腺炎，以及子宮異位妊娠破裂等疾病外，還應考慮急性消化道大出血的可能。

　　2.出血嚴重程度的估計和周圍循環(huán)狀態(tài)的判斷：臨床觀察，成人日消化道出血＞5～10ml糞便隱血試驗出現(xiàn)陽性，日出血量50～lOOml可出現(xiàn)黑糞。胃內儲積血量在250～300ml可引起嘔血。一次出血量不超過400ml時，一般不引起全身癥狀。出血量超過400～500ml，可出現(xiàn)頭昏、心慌、乏力等全身癥狀。短時間內出血量超過l000ml，可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)。

　　3.出血是否停止的判斷：臨床上出現(xiàn)下列情況應考慮繼續(xù)出血或再出血，需及時處理：①反復嘔血，或黑糞次數(shù)增多、糞質稀薄，伴有腸嗚音亢進；②周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)經(jīng)充分補液輸血而未見明顯改善，或雖暫時好轉而又惡化；③血紅蛋白濃度、紅細胞計數(shù)與紅細胞壓積繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細胞計數(shù)持續(xù)增高；④補液與尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高。

　　4.出血病因和部位診斷：過去病史、癥狀與體征可為出血的病因提供重要線索。但確診出血的原因與部位需靠器械檢查：①內鏡檢查：是消化道出血定位、定性診斷的首選方法，可解決90%以上消化道出血的病因診斷。②X線鋇劑檢查：僅適用于出血已停止和病情穩(wěn)定的患者，其對急性消化道出血病因診斷的陽性率不高。③放射性核素顯像：創(chuàng)傷小，可起到初步定位作用。④血管造影：選擇性血管造影對急性、慢性或復發(fā)性消化道出血的診斷及治療具有重要作用。⑤剖腹探查：各種檢查均不能明確原因時應剖腹探查。

　　四、容易誤診的疾病

　　1.消化性潰瘍?。撼鲅菨儾〉某Ｒ姴l(fā)癥。據(jù)國內、外報道，潰瘍病出血約占上消化道出血病例的50%，其中尤以十二指腸球部潰瘍居多。致命性出血多屬十二指腸球部后壁或胃小彎穿透潰瘍腐蝕黏膜下小動脈或靜脈所致。部分病例可有典型的周期性、節(jié)律性上腹疼痛，出血前數(shù)日疼痛加劇，出血后疼痛減輕或緩解。但有30%潰瘍病合并出血的病例并無上述臨床癥狀。

　　2.食管、胃底靜脈曲張破裂：絕大部分病例是由于肝硬化、門脈高壓所致。臨床上往往出血量大，嘔出鮮血伴血塊，病情兇險，病死率高。如若體檢發(fā)現(xiàn)有黃疸、肝掌、蜘蛛痣、脾大、腹壁靜脈怒張、腹水等體征，診斷肝硬化不難。但確定出血原因并非容易，應盡快作胃鏡檢查，以便及時做出判斷

　　3.急性胃黏膜損害：急性胃黏膜損害包括急性應激性潰瘍病和急性糜爛性胃炎兩種疾病。而兩者主要區(qū)別在于病理學，前者病變可穿透黏膜層，以致胃壁穿孔；后者病變表淺，不穿透黏膜肌層。

　　4.胃癌：多數(shù)情況下伴有慢性、少量出血，但當癌組織糜爛或潰瘍侵蝕血管時可引起大出血。病人一般在45歲以上，出血前常有食欲不振及消瘦，貧血與出血的程度不相稱，出血后上腹疼痛不減輕，有時反而加劇。如果上腹觸及包塊、左鎖骨上窩及直腸周圍淋巴結腫大，則胃癌已屬晚期。

　　5.食管裂孔疝：多屬食管裂孔滑動疝，以慢性滲血多見，有時大量出血。食管裂孔疝好發(fā)于50歲以上的人?；颊咂綍r常有胸骨后或劍突下燒灼痛癥狀，向左肩、頸、前胸放射，伴反酸、噯氣。在飽食后、負重、彎腰或平臥時易發(fā)作，站立走動后緩解。

　　6.食管-賁門黏膜撕裂癥：本癥是引起上消化道出血的重要病因，約占8%。多數(shù)發(fā)生在劇烈干嘔或嘔吐后，造成賁門或食管下端黏膜下層的縱行性裂傷，有時可深達肌層。常為單發(fā)，亦可多發(fā)，裂傷長度一般0.3～2cm。出血量有時較大甚至發(fā)生休克。

　　7.膽道出血：臨床特點是出血前有右上腹絞痛，若同時出現(xiàn)發(fā)熱、黃疸，則?？擅鞔_為膽道出血。出血后血凝塊可阻塞膽道，使出血暫停。待膽汁自溶作用，逐漸增加膽道內壓，遂把血凝塊排出膽道，結果再度出血。因此，膽道出血有間歇發(fā)作傾向。此時有可能觸及因積血而腫大的膽囊，積血排出后，疼痛緩解，腫大的膽囊包塊亦隨之消失。

　　8.大腸癌：直腸或左半結腸癌多伴有血便或膿血便、里急后重及大便習慣的改變。后期可出現(xiàn)腸梗阻。右半結腸癌大便可呈醬紅色甚至黑色。有時病人突出表現(xiàn)為貧血。病變部位往往有壓痛，有時可觸及包塊。

　　9.腸息肉：腸息肉便血多數(shù)為間歇性，量少，個別有大出血。有時息肉自行脫落后，蒂部血管出血可致休克。由于腸息肉多分布在左半結腸及直腸，因此排出的血色鮮紅或暗紅。

　　五、治療原則

　?。ㄒ唬┮话阒委煟号P床休息，嚴密監(jiān)測患者生命體征，如心率、血壓、呼吸、尿量及神志變化，必要時行中心靜脈壓測定。觀察嘔血及黑便情況。定期復查血常規(guī)及血尿素氮。保持呼吸道通暢，避免嘔血時窒息，必要時吸氧。灌注鋁鎂合劑或其他止血劑。鼻飼營養(yǎng)液。

　?。ǘ┭a充血容量：以輸入新鮮全血最佳，在配血同時可先用右旋糖酐或其他血漿代用品，500～1000ml靜脈給藥，同時適量滴注5%葡萄糖鹽水及10%葡萄糖液。有酸中毒時可用碳酸氫鈉靜脈滴注。但要避免輸血輸液量過多而引起急性肺水腫，以及對肝硬化門靜脈高壓的患者門靜脈壓力增加誘發(fā)再出血，肝硬化患者易用新鮮血。

　　（三）止血措施

　　1.胃內降溫：通過胃管以10～14℃水反復灌洗胃腔，可使胃降溫，血管收縮，達到止血目的。

　　2.服止血劑：如去甲腎上腺素8mg加于生理鹽水或冰鹽水150ml分次口服。

　　3.抑制胃酸分泌和保護胃黏膜：西咪替丁0.6g或法莫替丁20～40mg，每日1～2次靜脈滴注，奧美拉唑40mg每日1～2次靜脈注射。

　　4.內鏡直視下止血：5%孟氏1液、1%腎上腺素或凝血酶500～1000U經(jīng)內鏡直視下局部噴灑；也可在出血病灶注射1%乙氧硬化醇、高滲鹽水、腎上腺素或立止血；內鏡直視下高頻點灼血管止血、激光治療、熱探頭、微波、止血夾等。

　　5.非手術治療

　　5.1 氣囊壓迫：近期止血率90%，可為進一步搶救治療贏得時間。

　　5.2 藥物治療

　　5.2.1 血管加壓素及其衍生物：以垂體后葉素應用最普遍。

　　5.2.2 生長抑素及其衍生物：人工合成的奧曲肽，能減少門脈主干血流量25%～35%，降低門脈壓12.5%～16.7%，對于肝硬化食管靜脈曲張的出血，其止血成功率70%～87%。

　　5.2.3 血管擴張劑：血管收縮劑止血后預防再出血時用較好。

　　5.3 內鏡下硬化劑注射和套扎術：經(jīng)內鏡注射硬化劑（如魚肝油酸鈉、乙醇胺）；在內鏡下用圈套器結扎曲張的食管靜脈，療效良好。

　　5.4 介入治療：是一種有效緩解門脈高壓的治療方法，但少數(shù)病人可發(fā)生肝性腦病。

　　（四）手術處理

　　1.食管胃底靜脈曲張出血：經(jīng)非手術治療仍不能控制出血者，應做緊急靜脈曲張結扎術，如能同時做門體靜脈分流手術或斷流術可能減少復發(fā)率。由嚴重肝硬化引起者亦可考慮做肝移植手術。

　　2.潰瘍病出血：當上消化道出血超過48小時仍不能停止；24小時內輸血1500ml仍不能糾正血容量、血壓不穩(wěn)定；保守治療期間再次出血內鏡下發(fā)現(xiàn)有動脈活動而止血無效者，中老年患者原有高血壓、動脈硬化，出血不易控制者應盡早行外科手術。

　　六、預后

　　根據(jù)臨床資料統(tǒng)計，約80%～85%急性上消化道大量出血的患者應用支持療法可在短期內自然停止。僅有少數(shù)患者持續(xù)出血或反復出血，甚而導致死亡。如何早期識別再出血及死亡危險性高的患者，并予加強監(jiān)護和積極治療，是急性上消化道大量出血處理的重點。提示預后不良危險性增高的主要因素：①高齡患者(＞60歲)。②有嚴重伴隨病(心、肺、肝、腎功能不全、腦血管意外等)。③本次出血量大或短期內反復出血。④特殊病因和部位的出血(如食管胃底靜脈曲張破裂出血)。⑤消化性潰瘍伴有內鏡下活動性出血。