慢性胰腺炎(chronic pancreatitis)是由不同因素造成的胰腺組織和功能的持續(xù)性損害，常伴有鈣化、假性囊腫及胰島細(xì)胞減少或萎縮，最終可導(dǎo)致胰腺內(nèi)、外分泌功能永久性喪失。臨床上分為慢性復(fù)發(fā)性胰腺炎和慢性持續(xù)性胰腺炎兩種類型。慢性胰腺炎發(fā)病緩慢，主要表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作或持續(xù)腹痛、消瘦、腹瀉或脂肪瀉，后期可出現(xiàn)腹部囊性包塊、黃疸和糖尿病等。

　　慢性胰腺炎的發(fā)病率為0.04%～5%。15%～20%的病人死于并發(fā)癥，約4%在20年內(nèi)可發(fā)生胰腺癌。我國近10年內(nèi)、外科住院患者慢性胰腺炎的患病率較20世紀(jì)50～70年代增加近了10倍，其中以30～60歲中年男性居多，平均年齡46.6歲，男女之比為2.6:1。

　　本病的病因多種多樣，在國外以慢性酒精中毒為主要原因，而國內(nèi)以膽道疾病(膽道感染和膽石癥)為常見原因。腹部外傷、代謝異常、內(nèi)分泌障礙、營養(yǎng)不良、高鈣血癥、高脂血癥、血管病變、肝臟疾病、遺傳性因素以及免疫功能異常等也可引起本病。少數(shù)患者的病因不明，稱為特發(fā)性慢性胰腺炎。

　　一、臨床表現(xiàn) 1.癥狀：慢性胰腺炎癥狀繁多而無特異性，典型病例可出現(xiàn)五聯(lián)征：上腹疼痛、胰腺鈣化、胰腺假性囊腫、糖尿病及脂肪瀉，但是同時(shí)具備上述五聯(lián)征者并不多，臨床上常以某一或某些癥狀為主要特征。

　　1.1 腹痛：為最突出的癥狀，90%以上的患者有程度不等的腹痛。初為間歇性，后轉(zhuǎn)為持續(xù)性腹痛，性質(zhì)可為隱痛、鈍痛、鉆痛甚至劇痛，多位于中上腹可偏左或偏右，可放射至后背、兩脅部。患者取坐位，膝屈曲位時(shí)疼痛可有所緩解，躺下或進(jìn)食時(shí)疼痛加劇。

　　1.2 胰腺外、內(nèi)分泌障礙的表現(xiàn)：慢性胰腺炎的后期，由于胰腺外分泌功能障礙，可引起腹脹、食欲減退、惡心、噯氣、厭食油膩、乏力、消瘦、腹瀉以及脂肪瀉等消化不良綜合征的表現(xiàn)；同時(shí)伴有維生素A、D、E、K缺乏癥，如夜盲癥、皮膚粗糙、肌肉無力和出血傾向等。由于胰腺內(nèi)分泌功能障礙，6%～46%病人可有糖尿病或糖耐量異常。

　　1.3 其他：當(dāng)胰頭腫大或胰腺囊腫壓迫胃、十二指腸或門靜脈時(shí)，可引起消化道梗阻或門脈高壓等。

　　2.體征：

　　1.1 腹部壓痛包塊：多數(shù)病人僅有輕度壓痛，與腹痛不相稱，并發(fā)假性囊腫時(shí)，腹部可觸及表面光滑的包塊；并發(fā)脾靜脈血栓時(shí)，可引起脾大。

　　1.2 黃疸：往往為暫時(shí)性，約30%的慢性胰腺炎出現(xiàn)黃疸。黃疸的出現(xiàn)多由于胰頭水腫壓迫膽總管下端所致，部分患者系由膽總管下端纖維性狹窄所造成，而這種梗阻常為部分性的。

　　1.3 腹水及胸水：少數(shù)患者可出現(xiàn)腹水或胸水，但量多少不一；胸水中含有高濃度的淀粉酶。

　　3.并發(fā)癥：

　　3.1 上消化道出血：可出現(xiàn)嘔血和黑便。其病因：①脾靜脈受壓及血栓形成引起脾腫大，胃底靜脈曲張破例無出血；②胰腺假囊腫壁的大血管或動(dòng)脈瘤受胰腺分泌的消化酶的侵蝕而破裂出血；③胰腺分泌碳酸氫鹽減少并發(fā)消化性潰瘍和出血。

　　3.2 胰腺假性囊腫形成：胰管梗阻、胰液排泄不暢可引起胰腺假性囊腫。

　　3.3 胰腺癌：約4%病人在20年內(nèi)并發(fā)胰腺癌。

　　4.其他：少數(shù)病人可有胰性腦病，表現(xiàn)為情緒抑郁、有恐懼感、焦慮不安等；胰腺與脾臟粘連或胰腺假性囊腫侵蝕脾臟促發(fā)脾破裂而致命；皮下脂肪壞死和骨髓脂肪壞死，可出現(xiàn)皮下的硬結(jié)節(jié)和骨痛、股骨頭無菌性壞死等。

　　二、醫(yī)技檢查

　　1.胰腺外分泌功能試驗(yàn)

　　1.1 直接刺激試驗(yàn)：胰泌素可刺激胰腺腺泡分泌胰液和碳酸氫鈉。靜脈注射胰泌素1U/kg，其后收集十二指腸內(nèi)容物，測定胰液分泌量及碳酸氫鈉濃度。慢性胰腺炎患者80分鐘內(nèi)胰液分泌＜2ml/kg(正常＞2ml/kg)，碳酸氫鈉濃度＜90mmol/L(正常＞90mmol/L)。

　　1.2 間接刺激試驗(yàn)：①Lundh試驗(yàn)：標(biāo)準(zhǔn)餐后十二指腸液中胰蛋白酶濃度＜26IU/L為胰功能不全；②胰功能試驗(yàn)(N-苯甲酰-L-酪氨酰對氨苯甲酸，簡稱BT-PABA)口服0.59BT-PABA后，收集6小時(shí)內(nèi)全部尿液，正常排泄率＞60%。50%～60%為可疑，＜50%異常。判斷結(jié)果時(shí)應(yīng)注意尿量、服藥、腹瀉以及腎功能不全等影響因素。

　　2.吸收功能試驗(yàn)

　　2.1 糞便(72小時(shí))脂肪檢查：慢性胰腺炎患者因胰酶分泌不足。糞便中脂肪、肌纖維和氮含量增高。正常人平均應(yīng)＜C69/d。

　　2.2 維生素B12吸收試驗(yàn)：應(yīng)用58C0維生素B12吸收試驗(yàn)顯示不正常時(shí)，口服碳酸氫鈉和胰酶片后被糾正者，提示維生素B12的吸收障礙與胰分泌不足有關(guān)。

　　3.淀粉酶測定：慢性胰腺炎急性發(fā)作時(shí)，血、尿淀粉酶可一過性增高。嚴(yán)重的胰外分泌功能不全時(shí)，血清胰淀粉酶同工酶大多降低。

　　4.胰腺內(nèi)分泌測定

　　4.1 血清縮膽囊素(CCK)：正常為30～300p個(gè)/ml，慢性胰腺炎可高達(dá)8000p個(gè)/ml，與胰外分泌減少，對CCK的反饋抑制作用減弱有關(guān)。

　　4.2 血漿胰多肽：主要由胰腺PP細(xì)胞分泌，空腹血濃度正常為8～313pmol/L，餐后l血漿中其濃度迅速增高。而慢性胰腺炎患者血漿胰多肽明顯下降。

　　4.3 空腹血漿胰島素水平大多正常，口服葡萄糖、甲苯磺丁脲或靜注胰高血糖素后血漿胰島素不上升者，反映胰腺內(nèi)胰島素儲(chǔ)備減少。

　　5.影像學(xué)檢查

　　5.1 X線腹部平片：觀察位于第l～3腰椎左側(cè)胰腺區(qū)鈣化或結(jié)石，對診斷有意義。

　　5.2 B超和CT檢查：可見胰腺增大或縮小、邊緣不清、密度異常、鈣化斑或結(jié)石、囊腫等改變。

　　5.3 經(jīng)十二指腸鏡逆行胰膽管造影(ERCP)：對診斷慢性胰腺炎有重要價(jià)值?？娠@示主胰管口徑增大而不規(guī)則，可呈串珠狀，胰管扭曲變形，可見胰管不規(guī)則狹窄或胰管中斷，胰管小分支有囊性擴(kuò)張。并可顯示膽管系統(tǒng)病變。

　　5.4 磁共振：胰膽管成像(MRCP)是無創(chuàng)性、無需造影劑的檢查手段，顯示主胰管病變的效果與ERCP相同。

　　5.5 超聲內(nèi)鏡(EUS)：是無創(chuàng)性、無需造影劑即可顯示胰膽系統(tǒng)檢查手段，在顯示主胰管病變方面效果基本與ERCP相同。對于胰腺實(shí)質(zhì)病變的判斷優(yōu)于ERCP，但尚無診斷標(biāo)準(zhǔn)。

　　6.經(jīng)超聲、超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)或手術(shù)探查：做細(xì)針穿刺活檢，或經(jīng)ERCP收集胰管分泌液作細(xì)胞學(xué)染色檢查對慢性胰腺炎和胰腺癌的鑒別有重要價(jià)值。

　　三、診斷依據(jù)

　　1.有明確的胰腺炎組織學(xué)診斷。

　　2.有明確的胰腺鈣化。

　　3.有典型慢性胰腺炎癥狀體征，有明顯的胰腺外分泌障礙和典型慢性胰腺炎影像學(xué)特征并且除外胰腺癌。

　　4.EUS有典型的慢性胰腺炎影像學(xué)特征。目前尚無慢性胰腺炎的早期診斷檢查手段。

　　四、容易誤診的疾病

　　1.胰腺癌：兩者鑒別甚為困難?？捎玫姆椒ǎ孩傺錍A19-9、CA125、CA50、CA242，在胰腺癌中陽性率較高，但有假陽性，有一定參考價(jià)值；②胰液檢查：通過ERCP獲取胰液，病理檢查如發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞，則診斷肯定；同時(shí)胰液CA19-9檢查及K-ras基因檢測有一定鑒別診斷價(jià)值。③實(shí)時(shí)超聲及EUS導(dǎo)引下細(xì)針胰腺穿刺：如發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞，可確診，但陰性不能否定診斷；④行EUS和PET檢查有助于鑒別。

　　2.消化性潰瘍：十二指腸球部后壁穿透性潰瘍可與胰腺粘連而引起頑固性疼痛，內(nèi)鏡檢查可鑒別。

　　3.原發(fā)性胰腺萎縮：多見于50歲以上的病人。無腹痛、脂肪瀉、食欲減退和全身水腫等臨床表現(xiàn)。B超及CT等一般能鑒別。

　　五、治療原則

　　1.病因治療：包括去除病因，如戒酒，積極治療膽道疾病，防止急性發(fā)作；宜清淡低脂肪飲食，可用中鏈脂肪酸代替脂肪飲食，禁酒、避免飽餐。

　　2.對癥治療：①腹痛：腹痛時(shí)可予抗膽堿能藥物，如溴丙胺太林(普魯本辛)15mg，每日3次，口服；阿托品0.5mg，皮下或肌內(nèi)注射，或口服；胰酶制劑替代治療有一定止痛作用，止痛藥盡量先用小劑量非成癮性鎮(zhèn)痛藥，對頑固性疼痛進(jìn)行腹腔神經(jīng)叢阻滯或內(nèi)臟神經(jīng)切除術(shù)。②胰腺外分泌功能不全癥狀：外分泌功能不足者可口服胰酶0.3g～0.9g，每日3次，或口服多酶片等，也可用足量的胰酶制劑替代；為減少胃酸影響胰酶活性，可用抗酸藥或H受體拮抗劑抑制胃酸分泌。③合并糖尿病者可給予胰島素治療；營養(yǎng)不良者應(yīng)注意補(bǔ)充營養(yǎng)、脂溶性維生素及維生素B12、葉酸、鐵劑、鈣劑及多種微量元素；嚴(yán)重吸收不良應(yīng)考慮要素飲食或全胃腸外營養(yǎng)。

　　3.內(nèi)鏡治療：通過內(nèi)鏡排除胰管蛋白栓子或結(jié)石。對狹窄的胰管可放置內(nèi)支架引流。

　　4.手術(shù)治療：手術(shù)適應(yīng)證為：①內(nèi)科治療不能緩解腹痛，發(fā)生營養(yǎng)不良者；②合并胰腺膿腫或胰腺假性囊腫者；③不能排除胰腺癌者；④瘺管形成者；⑤胰腺腫大壓迫膽總管引起阻塞性黃疸者；⑥有脾靜脈血栓形成和門靜脈高壓癥引起出血者。

　　六、預(yù)后

　　慢性胰腺炎積極治療者可緩解癥狀，但不易根治，晚期多死于并發(fā)癥，如嚴(yán)重營養(yǎng)不良、糖尿病、膽道化膿性感染等，少數(shù)可演變?yōu)橐认侔?。積極治療膽管疾病，不飲含酒精的飲料，補(bǔ)充營養(yǎng)和使用胰酶制劑，控制糖尿病等，對改善生活質(zhì)量及預(yù)后是有益的。