自身免疫性肝病（autoimmune liver diseases，AILD），系指引起肝臟損害的直接原因?yàn)樽陨砻庖叻磻?yīng)，而非病毒感染的一組肝臟疾病，主要包括自身免疫性肝炎（autoimmune hepatitis）、原發(fā)性膽汁性肝硬化（primary biliary cirrhosis）和原發(fā)性硬化性膽管炎（primary sclerosing cholangitis）。據(jù)報(bào)道，自身免疫性肝病的發(fā)病率有逐年增高的趨勢(shì)。慢性肝病患者中有相當(dāng)比例的自身免疫性肝病。且自身免疫性肝病的患者常伴有其他自身免疫性疾病，一些病毒性肝炎患者，也會(huì)合并自身免疫性肝病。

　　這類疾病的治療方案與病毒性肝炎及其他肝膽疾病完全不同，而且早期診治的效果較好。但早期AILD的癥狀并不明顯，普通肝功能檢查結(jié)果又容易與其他肝臟疾患混淆。因此，加強(qiáng)自身免疫性肝病的實(shí)驗(yàn)診斷有重要的臨床意義。

　　1 自身免疫性肝炎（AIH）

　　自身免疫性肝炎系一種原因尚未明了、診斷標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一的肝臟炎癥性疾病，女性患者較為多見（尤其是14～40歲的女性），針對(duì)肝臟的細(xì)胞免疫反應(yīng)可能是其發(fā)病原因。在患者血液中能發(fā)現(xiàn)各種自身抗體和高丙種球蛋白血癥。根據(jù)出現(xiàn)的抗體將其分為三型：Ⅰ型ANA陽性（也稱為狼瘡樣肝炎），Ⅱ型LKM陽性，Ⅲ型SLA陽性。組織學(xué)檢查呈現(xiàn)交界性肝炎并有門脈漿細(xì)胞浸潤(rùn)。

　　AIH患者若能及時(shí)接受恰當(dāng)?shù)拿庖咭种苿┲委熅蜁?huì)有正常的期望壽命和良好的生活質(zhì)量，否則預(yù)后很差，5年死亡率竟過50%，因此早期診斷十分重要。AIH的典型癥狀有尿色暗（dark urine）、納差、乏力、全身不適或不安、腹脹、全身奇癢、停經(jīng)，并且慢性反復(fù)發(fā)作，伴有關(guān)節(jié)疼痛等。肝活檢顯示有慢性活動(dòng)性肝炎特征，肝功能異常、血沉增高、丙種球蛋白 （或免疫球蛋白）增高。該病的常見并發(fā)癥有肝硬化、肝功能衰竭和肝細(xì)胞癌。不存在病毒性肝炎通常是AIH的一個(gè)診斷標(biāo)準(zhǔn)，可是，也發(fā)現(xiàn)病毒性肝炎和自身免疫性肝炎同時(shí)存在的情況，尤其在病毒性肝炎高發(fā)的國(guó)家更多見。病毒性肝炎和自身免疫性肝炎同時(shí)存在的患者若使用干擾素治療，會(huì)導(dǎo)致爆發(fā)性自身免疫性肝炎，因此，在用干擾素治療前應(yīng)排除AIH。

　　2 原發(fā)性膽汁性肝硬化（PBC）

　　系因肝內(nèi)膽汁流動(dòng)受阻引起肝細(xì)胞損害所致。肝內(nèi)膽管由未知原因引起炎癥。此病以中年婦女最常見，皮膚發(fā)癢是最初癥狀，以后癥狀逐漸加重，出現(xiàn)肝內(nèi)的膽管炎，最終導(dǎo)致肝硬化。該病的發(fā)病率約為十萬分之八。常見癥狀有瘙癢，黃疸，肝腫大，腹痛，皮下脂肪沉積，皮膚異常發(fā)黑或亮，眼瞼上有淺黃色斑點(diǎn)，脂肪痢。肝活檢，內(nèi)鏡逆行性膽胰管造影（ERCP）和肝功能試驗(yàn)都有異常，血清膽固醇和脂蛋白增高，血清結(jié)合珠蛋白增高和血管緊張素轉(zhuǎn)化酶活性增高。該病免疫抑制劑治療基本無效，可采用對(duì)癥治療并防止并發(fā)癥，某些病人在該病發(fā)展為肝功能衰竭前進(jìn)行肝移植會(huì)是成功的。預(yù)后及病程因人而異，進(jìn)展緩慢者生存較久，不作治療者會(huì)因肝硬化而致死亡。本病的并發(fā)癥有進(jìn)行性的肝硬化，能導(dǎo)致食道出血、門靜脈高壓和腦病。還可能發(fā)生骨軟化癥。目前對(duì)此病還沒有預(yù)防措施。近年來還報(bào)道PBC與AIH或PSC并發(fā)的病例。

　　3 原發(fā)性硬化性膽管炎（PSC）

　　也稱為硬化性膽管炎，系膽管的非特異性炎癥。肝內(nèi)外所有膽管變窄并存在瘢痕。病因不很明確。該病與炎癥性腸病有關(guān)，遺傳因子可能起關(guān)鍵作用。此病呈進(jìn)行性發(fā)展，多數(shù)患者發(fā)展為膽汁性肝硬化、持續(xù)黃疸和肝衰竭。部分病例需要通過排除膽道的其他疾病（例如膽囊或膽道的結(jié)石）來診斷。發(fā)病率大于萬分之一，男性患者更常見，兒童中非常罕見。典型癥狀為黃疸，瘙癢，全身不適、不安或感到有病，食欲不振，消化不良，肝腫大，脾腫大。內(nèi)鏡逆行性膽胰造影（ERCP）、或經(jīng)皮肝式膽管攝像（percutaneous transhepatic cholangiogram，PTCA）、肝活檢、CT、腹部超聲檢查及肝功能（尤其肝酶譜可增高）可見異常。內(nèi)鏡球囊擴(kuò)張術(shù)可減輕癥狀，肝衰竭前可選擇做肝移植。此病預(yù)后不良，多數(shù)患者在癥狀出現(xiàn)后只能活幾年。常見并發(fā)癥為肝功能衰竭。

　　4 AILD中涉及的實(shí)驗(yàn)室檢查

　　4.1 自身抗體的檢查 AILD患者的血清中常會(huì)出現(xiàn)一些特征性的自身抗體，對(duì)于與其他各種肝炎鑒別診斷是極為重要的，其陽性率見表1。其中ANA、SMA、LKM最為常用。常用的測(cè)定方法有間接免疫熒光法（IFT）、免疫印跡法和放射免疫測(cè)定法（RIN）。 

　　4.1.1 抗核抗體（ANA） 采用HEp-2細(xì)胞為基質(zhì)的間接免疫熒光試驗(yàn)分析，AIH患者為陽性，其熒光模式多為均質(zhì)型，成人患者滴度一般＞1：80，而小兒患者的滴度只要＞1：20即可認(rèn)作陽性。尚未鑒定出AIH特異性的ANA靶抗原。出現(xiàn)多核點(diǎn)（MND）型或核輪圈型的熒光模式則為PBC的特征。Sm抗體和抗SS-B抗體等抗ENA抗體也會(huì)在某些1型AIH 患者中出現(xiàn)。

　　4.1.2 抗肝腎微粒體（LKM）抗體 可分為針對(duì)不同靶抗原（LKM-1、LKM-2和LKM-3等）的亞型，這些靶抗原為一組細(xì)胞色素P450分子，抗LKM-1抗體的靶抗原為細(xì)胞色素P450 db1（ⅡD6），抗LKM-1抗體與Ⅱ型AIH有關(guān)。

　　4.1.3 抗平滑肌抗體（SMA） 1965年 Johnson首先用免疫熒光法在慢性活動(dòng)性肝炎患者中發(fā)現(xiàn)該抗體，主要的靶抗原為肌動(dòng)蛋白（F、G），用該法測(cè)定若滴度＞1：40即可判斷為陽性。高滴度（＞1：1000）為抗F-肌動(dòng)蛋白自身抗體對(duì)于診斷Ⅰ型AIH的特異性幾達(dá)100%，低滴度見于抗G-肌動(dòng)蛋白抗體（與酒精性肝硬化有關(guān)）或抗非肌動(dòng)蛋白抗體（與病毒性肝炎有關(guān)）。

　　4.1.4 抗線粒體抗體（AMA） 最早在原發(fā)性膽汁性肝硬化患者中用免疫熒光法（滴度＞1：80）發(fā)現(xiàn)，有9種靶抗原（系含氧脫氫酶多酶復(fù)合體的成分）M1-M9，抗M2抗體的特異性最好（PBC 達(dá)96%，其他慢性肝炎30%，系統(tǒng)性硬化7%～15%），抗M4和M8的抗體在PBC中為55%，抗M9抗體在早期PBC患者（M2陰性）中陽性率達(dá)到82%，針對(duì)M1（梅毒 100%，SLE 50%，其他風(fēng)濕病5%～15%）、M3（藥物性狼瘡100%）、M5（膠原?。?、M6（藥物性肝炎100%）和M7（急性心肌炎60%，心肌病30%）的抗體特異性更差。

　　4.1.5 抗可溶性肝抗原抗體（SLA） 是Ⅲ型AIH的標(biāo)志性抗體，也是HIA唯一特異的自身抗體。用標(biāo)準(zhǔn)的間接免疫熒光法不能檢測(cè)抗SLA自身抗體，將靶抗原克隆出來，建立ELISA和免疫印跡法就能可靠檢測(cè)該抗體，并能進(jìn)行分型。

　　4.1.6 抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體（ANCA） 常用酒精固定的人中性粒細(xì)胞作為基質(zhì)片，通過間接免疫熒光法測(cè)定ANCA，主要表現(xiàn)三種熒光圖形（核仁形、核周型、斑點(diǎn)型），有報(bào)道此抗體在AILD中有一定的陽性率，但特異性不高，AIH為36%～83%，PBC為26%～39%，PSC為44%～67%。以核周型為主。盡管對(duì)于PSC也只有中等的敏感性和特異性，但至今仍然是此病的唯一血清標(biāo)志。

　　4.1.7 抗去唾液酸糖蛋白抗體（ASGPR） 以從人或動(dòng)物肝組織提取的ASGPR為靶抗原，用ELISA或RIA法進(jìn)行檢測(cè)，也可用免疫印記法，ASGPR為AIH特異性抗體。 醫(yī)學(xué)教.育網(wǎng)搜集

　　4.2 肝功能檢測(cè)

　　4.2.1 酶類的檢測(cè) ALT持續(xù)反復(fù)增高，為正常的3～5倍以上，且ALT>AST，GGT、ADA 亦有不同程度的增高。

　　4.2.2 蛋白類檢測(cè) 白蛋白正常，球蛋白增高（γ-球蛋白），以IgG增高最為明顯，其次為IgM、IgA。

　　4.2.3 血清膽紅素 明顯增高。

　　5 AILD的臨床實(shí)驗(yàn)室診斷

　　AILD的臨床實(shí)驗(yàn)室診斷應(yīng)當(dāng)包括免疫球蛋白測(cè)定、肝功能測(cè)定、以上所述的自身抗體測(cè)定以及肝活檢。所有這些病人的血清免疫球蛋白都明顯增高，都可有肝功能異常，對(duì)于PBC和PSC患者多有膽紅素和膽汁酸的增高。

　　5.1 自身免疫性肝炎的實(shí)驗(yàn)室診斷要點(diǎn) 存在肝炎的血液生化檢驗(yàn)及病理學(xué)證據(jù)，血清堿性磷酸酶不如血清轉(zhuǎn)氨酶增高明顯；存在相關(guān)的自身抗體及高丙種球蛋白血癥（初期主要表現(xiàn)為血清中IgG升高），血沉增高；一般各型肝炎病毒感染的血清學(xué)指標(biāo)陰性，但要注意與病毒性肝炎的重疊；患者有遺傳傾向，可表達(dá)HLA-B8、DR3或DR4抗原；免疫抑制治療后癥狀減輕，應(yīng)排除藥物性肝病、酒精性肝病、代謝性肝病，以及PBC和PSC，但需注意它們的重疊綜合征。國(guó)際自身免疫性肝炎團(tuán)體（IAHG）1999年公布修訂的AIH診斷標(biāo)準(zhǔn)。雖有少數(shù)AIH患者（約5%）自身抗體為陰性，但自身抗體對(duì)AIH的診斷具有很重要的意義。

　　5.2 原發(fā)性膽汁性肝硬化的實(shí)驗(yàn)室診斷要點(diǎn) 存在多核點(diǎn)型的抗核抗體以及AMA為其最重要的特征，高滴度的AMA-M2自身抗體通常具有重要診斷價(jià)值；同樣也存在高丙種球蛋白血癥；此外，血清膽固醇和脂蛋白、血清結(jié)合珠蛋白和血清膽紅素濃度增高以及血管緊張素轉(zhuǎn)化酶活性增高都是該病的特有表現(xiàn)?？筂4和抗M8抗體見于PBC晚期，抗M9則見于PBC早期且預(yù)后良好。

　　5.3 原發(fā)性硬化性膽管炎的實(shí)驗(yàn)室診斷要點(diǎn) 高丙種球蛋白血癥，成年患者以IgM為主，但兒童患者卻多為IgG升高。大約有60%～80%的患者表達(dá)HLA-B8（對(duì)照為25%），70%～75%表達(dá)HLA-DR3（對(duì)照為19%）。該病患者相當(dāng)比例并發(fā)潰瘍性結(jié)腸炎（約60%），呈進(jìn)行性病變，這些病例都可檢出抗結(jié)腸抗體，若單純潰瘍性結(jié)腸炎該抗體的陽性率只有17%；大約有84%的患者pANCA陽性，且滴度很高（平均為1：1000），它可能與疾病的活動(dòng)有關(guān)?；颊逤IC、C3、C4、肝臟酶譜和膽紅素一般都增高。此病的診斷需排除膽道其他疾?。ㄈ?a href="http://bhshhw.cn/jibing/danjieshi/" target="_blank" title="膽結(jié)石" class="hotLink">膽結(jié)石）。 醫(yī).學(xué)教.育網(wǎng)搜.集整理

　　自身免疫性肝病正日益受到臨床的重視，這類疾病還可以病毒性肝炎重疊并發(fā)，一些病毒感染的血清學(xué)指標(biāo)有可能掩蓋已經(jīng)存在的自身免疫性肝病。因此，對(duì)一些長(zhǎng)期肝功能異常，免疫球蛋白增高（尤其對(duì)免疫抑制療法有效）的慢性肝病患者應(yīng)進(jìn)行自身免疫性肝病的實(shí)驗(yàn)室診斷。其中ANA、SMA、LKM最為常用，以便盡早診斷及時(shí)治療。

　　自身免疫性肝病的實(shí)驗(yàn)室診斷為早期診斷提供了有效的、非介入的診斷方法，但是肝活檢仍然是這類疾病的確診工具，以上介紹的方法被稱為活檢前診斷，是目前主要的過篩檢查。凡被實(shí)驗(yàn)室診斷為自身免疫性肝病的患者，在正式進(jìn)入臨床治療前，建議進(jìn)行肝活檢，以避免可能出現(xiàn)的誤診。