臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試講義：直腸肛管疾病

一、解剖

（一）直腸的解剖

1、直腸全長約12～15cm.

2、直腸下端粘膜有8～10條縱行皺襞稱肛柱。

3、各肛柱下端彼此借半月形粘膜皺襞相連，這些皺襞稱為肛瓣

4、直腸后肛管交界處由肛柱和肛瓣形成一個齒狀環(huán)稱齒狀線。如果腸系膜上動脈起始部發(fā)生血栓栓塞，造成血運(yùn)障礙的所有腸段為全部小腸，盲腸和升結(jié)腸。

（二）肛管的解剖

1、肛管

起自齒狀線，止于肛門緣，全長3～4cm.齒狀線是一個分界線，是直腸與肛管的分界線，齒狀線以上的是往上往內(nèi)走，以下的是往下往內(nèi)走的。

（1）齒狀線以上是粘膜，受自主神經(jīng)（內(nèi)臟神經(jīng)）支配，無疼痛感，以下是皮膚，受體神經(jīng)（陰部內(nèi)神經(jīng)）支配，痛覺敏銳；

（2）齒狀線以上由直腸上、下動脈供應(yīng)，以下屬肛管動脈供應(yīng)；

（3）齒狀線以上是直腸上靜脈叢經(jīng)直腸上靜脈回流至門靜脈，以下是直腸下靜脈叢經(jīng)肛門靜脈回流至腔靜脈；

（4）齒狀線以上的淋巴主要引流至腹主動脈旁或髂內(nèi)淋巴結(jié)，齒狀線以下則引流到腹股溝及髂外淋巴結(jié)。

腸系膜上動脈血運(yùn)障礙造成全部的小腸，盲腸，升結(jié)腸都會發(fā)生血運(yùn)障礙的。

2、直腸肛管肌

（1）包括肛管內(nèi)括約肌、肛管外括約肌和肛提肌。肛管的括約肌功能主要依靠肛管直腸環(huán)。

（2）肛管直腸環(huán)：由肛管內(nèi)括約肌、直腸壁縱肌的下部、肛管外括約肌深部和部分鄰近的肛提肌纖維共同構(gòu)成的肛管直腸環(huán)，是括約肛管的重要結(jié)構(gòu)，如若損傷將引起大便失禁。

3、檢查方法

直腸指檢的意義

簡單而重要的檢查方法，對及早發(fā)現(xiàn)肛管、直腸各種疾患，尤其是癌癥意義重大。直腸指檢可使約75%的直腸癌在早期被發(fā)現(xiàn)。直腸癌延誤診斷的病例中85%是由于未作直腸指檢。肛裂我們不能用直腸指檢。

（1）左側(cè)臥位 ：是直腸指檢和結(jié)腸鏡檢查常用的體位。

（2）胸膝位 是直腸肛管檢查最常用的體位。

（3）截石位

（4）蹲位 適于檢查內(nèi)痔、脫肛及直腸息肉等。

二、肛裂、直腸肛管周圍膿腫、肛瘺、痔和直腸息肉

（一）概念

1、肛裂：肛裂是齒狀線以下肛管皮膚層，裂傷后形成的小潰瘍，經(jīng)久不愈。

2、直腸肛管周圍膿腫：是指直腸肛管周圍軟組織內(nèi)或其周圍間隙發(fā)生的急性化膿性感染，并形成膿腫。

3、肛瘺：是與肛周皮膚相通的感染性管道，由內(nèi)口、瘺管、外口三部分組成?？梢砸粋€或多個。

4、痔：是直腸粘膜下和肛管皮膚下直腸靜脈叢瘀血、擴(kuò)張和屈曲而形成的柔軟靜脈團(tuán)，并可此而引起出血、栓塞或團(tuán)塊脫出。

5、直腸息肉：泛指直腸粘膜突向腸腔的隆起性病變，分為腫瘤性息肉和非腫瘤性息肉，腫瘤性息肉有惡變傾向。

（二）肛裂診斷

1、肛裂的三大臨床表現(xiàn)：劇烈疼痛、便秘、出鮮紅血，在糞便表面或者便紙上可減少量血跡。最容易發(fā)生的部位是后正中線。

肛裂好發(fā)部位可發(fā)生于截石位的6點(diǎn)，12點(diǎn)。

2、檢查發(fā)現(xiàn)有肛裂三聯(lián)征：① 肛裂 ②前哨痔 ③ 乳頭肥大 即可確診。

3、排便時(shí)和便后有肛門劇烈疼痛是肛裂最突出的表現(xiàn)。便時(shí)和便后之間有間歇期。

4、治療：

①溫水坐浴；②口服緩瀉劑或石蠟油；③多吃蔬菜水果糾正便秘；④局部普魯卡因麻醉后擴(kuò)張肛管。

對于經(jīng)久不愈的肛裂可采用手術(shù)治療。診斷一旦明確需手術(shù)切開引流。

（三）直腸肛管周圍膿腫：

直腸肛管周圍膿腫=肛門周圍的持續(xù)疼痛+波動感

肛裂=肛門部疼痛+便后鮮血

肛瘺=有個口+口里有分泌物排出

外痔=肛門疼痛+肛門口腫物。

內(nèi)痔=不疼+便后出血，內(nèi)痔的息肉能出能進(jìn)。

1、肛門周圍皮下膿腫：最常見。主要癥狀為肛周持續(xù)性跳痛，排便，咳嗽時(shí)加重。全身感染性癥狀不明顯。病變處明顯紅腫，有硬結(jié)和壓痛，膿腫形成可有波動感，跳動，穿刺時(shí)抽出膿液?？梢郧虚_引流，引流后的并發(fā)癥：肛瘺。

2、坐骨肛管間隙膿腫：較常見。表現(xiàn)為持續(xù)性脹痛，逐漸加重，繼而為持續(xù)性跳痛。全身感染癥狀明顯，頭痛、乏力、發(fā)熱、食欲不振、惡心、寒顫等。早期局部體征不明顯，以后出現(xiàn)肛門患側(cè)紅腫，雙臀不對稱。肛門指診患側(cè)有深壓痛或有波動感。

3、骨盆直腸間隙膿腫：少見，全身癥狀重而局部癥狀不明顯。早期即有全身中毒癥狀，中毒感染最重。如發(fā)熱、寒顫、全身不適。局部表現(xiàn)為直腸墜脹感，里急后重，排便不適，常伴排尿困難。

4、診斷主要依靠：穿刺抽膿

5、手術(shù)治療：診斷一旦明確手術(shù)切開引流，如果引流不徹底會形成肛瘺。

（四）肛瘺 瘺是2個口，竇是1個口。

1、在肛門周圍發(fā)現(xiàn)有外瘺口，并不斷有少量膿性、血性、粘液性分泌物排出，瘺管造影發(fā)現(xiàn)有竇道存在即可確診。肛瘺不能自行愈合，必需手術(shù)。

好發(fā)于3，9點(diǎn)。

2、肛瘺最佳的治療方法是掛線療法。

（五）痔

1、齒狀線以上的是內(nèi)痔，以下的是外痔，內(nèi)痔不痛，外痔痛。

內(nèi)痔是無痛性，間歇性便后出血典型表現(xiàn)

內(nèi)痔的好發(fā)部位截石位的3.7.11點(diǎn)。內(nèi)痔的脫出壞死表面不光滑。而直腸息肉脫出可還納。

血栓性外痔是最為常見的外痔。外痔沒有便后出血。血栓性外痔的表現(xiàn)為肛周暗紫色橢圓形腫物，表面皮膚水腫。

外痔的臨場表現(xiàn)肛門不適，潮濕不潔，瘙癢，如血栓形成及皮下血腫則有劇痛。好發(fā)于3.9點(diǎn)位置。

疼痛+無便血，去掉肛裂。觸痛明顯（有痛）——外痔。

2、診斷首選直腸指檢

（六）直腸息肉

1、最常發(fā)生于乙狀結(jié)腸和直腸醫(yī)學(xué)|教育網(wǎng)整理。

2、主要癥狀是大便外裹鮮血或便后出血，指診可觸到質(zhì)軟、活動、表面光滑的腫物。

三、直腸癌

直腸癌發(fā)病率，在我國排第二位。 胃癌＞直腸癌＞結(jié)腸癌

臨床表現(xiàn)

1、早期直腸癌的臨床特征主要為便血和排便習(xí)慣改變（指腹瀉，便秘）。在癌種局限于直腸粘膜時(shí)便血作為唯一的早期癥狀占85%.

要記住一個最主要的表現(xiàn)：大便變形變細(xì)（由于腸壁狹窄）。一個老年男性大便變形變細(xì)那就是直腸癌

只要出現(xiàn)大便變形變細(xì)——直腸癌（一一對應(yīng)的）

老人，消瘦，便血3個月，診斷是直腸癌。因?yàn)椋褐蹦c癌和結(jié)腸癌同時(shí)出現(xiàn)選直腸癌，因?yàn)樗l(fā)病率高。

便血80%－90% 便頻60%－70% 便細(xì)40% 粘液便35% 肛門痛20% 便秘10%