內(nèi)科學(xué)指導(dǎo)：慢性肺源性心臟病的臨床特征

慢性肺源性心臟病在考試中是經(jīng)常涉及到的考點(diǎn)，在復(fù)習(xí)中應(yīng)該掌握其臨床特征。

概述

慢性肺源性心臟病是指慢性肺胸疾病或肺血管慢性病變，逐漸引起肺動(dòng)脈高壓，進(jìn)而造成右心室肥大，最后發(fā)生心力衰竭的一類(lèi)心臟病。是常見(jiàn)病，多發(fā)病?；疾∧挲g多在40歲以上，隨年齡增長(zhǎng)而患病率增高。寒冷地區(qū)、高原地區(qū)、農(nóng)村患病率高。其原發(fā)病以慢性支氣管炎、肺氣腫最常見(jiàn)。急性發(fā)作以冬春季多見(jiàn)。常因呼吸道感染而誘發(fā)肺、心功能不全。臨床表現(xiàn)主要是：肺原發(fā)性疾病的癥狀，肺氣腫和右心功能不全的體征及肺性腦病等。心電圖、X線(xiàn)檢查有助診斷。治療以控制感染，改善通氣，合理氧療為主，必要時(shí)可應(yīng)用利尿、擴(kuò)血管藥或慎用小量強(qiáng)心劑。

臨床表現(xiàn)

1.肺、心功能代償期（緩解期）（1）肺部原發(fā)病表現(xiàn)咳嗽、咳痰、氣喘、咯血、心悸、乏力等。肺部有干濕羅音，哮鳴音，輕度紫紺及杵狀指。（2）肺氣腫桶狀胸，心尖搏動(dòng)弱。兩肺語(yǔ)顫減低，叩診呈過(guò)清音，肺下界下移，心臟及肝臟濁音界縮小，心音低而遠(yuǎn)，呼吸音減弱，呼氣延長(zhǎng)。（3）肺動(dòng)脈高壓肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)、分裂，并可出現(xiàn)收縮期雜音。（4）右心室肥大表現(xiàn)三尖瓣區(qū)聞及收縮期雜音，劍突下有明顯心臟搏動(dòng)。2.肺、心功能失代償期（急性發(fā)作期）（1）呼吸衰竭低氧血癥：氣短、胸悶、心悸、乏力、頭痛、紫紺及心率增快等。嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)腦功能紊亂，煩躁不安、譫妄、抽搐或昏迷。高碳酸血癥：皮膚溫濕多汗，淺表靜脈擴(kuò)張，洪脈，眼球結(jié)膜充血水腫，瞳孔縮小，甚至眼球突出，兩手撲翼樣震顫，頭昏、頭痛、嗜睡及昏迷。有的病人可有精神錯(cuò)亂、幻覺(jué)等神經(jīng)精神癥狀。（2）心力衰竭心悸、氣喘、食欲不振、上腹脹痛、惡心、嘔吐、尿少等。紫紺、頸靜脈怒張、肝大、肝頸靜脈回流征陽(yáng)性，腹水征陽(yáng)性，下肢水腫。胸骨左下緣及劍突下可聞收縮期吹風(fēng)樣雜音和舒張期奔馬律。亦可出現(xiàn)各種心律失常。（3）重癥患者出現(xiàn)尿毒癥、消化道出血，彌散性血管內(nèi)凝血，肺性腦病等。

診斷依據(jù)

1.有慢性支氣管炎、肺氣腫及其他引起肺的結(jié)構(gòu)或功能損害而導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓、右心肥大的疾病。2.有慢性咳嗽、咯痰癥狀及肺氣腫體征，劍突下有增強(qiáng)的收縮期搏動(dòng)和（或）三尖瓣區(qū)心音明顯增強(qiáng)或出現(xiàn)收縮期雜音，肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音明顯亢進(jìn)（心肺功能代償期）。在急性呼吸道感染或較劇烈活動(dòng)后出現(xiàn)心悸、氣短及紫紺等癥狀及右心功能不全的表現(xiàn)（心肺功能失代償期）。3.胸部X線(xiàn)診斷（1）右下肺動(dòng)脈干擴(kuò)張：橫徑>=1.5cm.經(jīng)動(dòng)態(tài)觀(guān)察后動(dòng)脈干橫徑增寬達(dá)2mm以上。（2）肺動(dòng)脈段凸出，高度>=3mm.（3）中心肺動(dòng)脈擴(kuò)張與外周分支纖細(xì)兩者形成鮮明對(duì)比，呈“殘根狀”。（4）右前斜位圓錐部凸出高度>=7mm.（5）右心室增大（結(jié)合不同體位判斷）。具有（1）至（4）項(xiàng)中兩項(xiàng)以上或（5）1項(xiàng)者可診斷。4.心電圖檢查（1）主要條件：額面平均電軸>=＋90°；重度順鐘向轉(zhuǎn)位V5R/S=1；aVRR/S或R/Q>=1（陽(yáng)性率較低）；V1-V3呈現(xiàn)QS、Qr、qr（須除外心肌梗塞）；RV1＋SV5〉1.05mv；肺型P波：P波電壓>=0.22mv；或電壓>=0.2mv，呈尖峰型；或低電壓時(shí)P波電壓〉1/2R波呈尖峰型；P電軸>=＋80°。（2）次要條件：肢體導(dǎo)聯(lián)普遍低電壓；完全或不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。具有1項(xiàng)主要條件即可診斷，兩項(xiàng)次要條件者為可疑。5.超聲心電圖檢查（1）主要條件右心室流出道內(nèi)徑>=30mm.右心室內(nèi)徑>=20mm.右心室前壁的厚度>=5.0mm，或者前壁搏動(dòng)幅度增強(qiáng)者。左/右心室內(nèi)徑比值〈2.右肺動(dòng)脈內(nèi)徑>=18mm，或肺動(dòng)脈干>=20mm.右心室流出道/左心房?jī)?nèi)徑比值〉1.4.肺動(dòng)脈瓣曲線(xiàn)出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓征象者（a波低平或〈2mm，有收縮中期關(guān)閉征等）。（2）參考條件室間隔厚度>=12mm，搏幅〈5mm或呈矛盾運(yùn)動(dòng)征象者。右心房增大>=25mm（劍突下區(qū)）。三尖瓣前葉曲線(xiàn)DE、EF速度增快，E峰呈尖高型，或有AC間期延長(zhǎng)者。二尖瓣前葉曲線(xiàn)幅度低，CE〈18mm，CD段上升緩慢，延長(zhǎng)；呈水平位元或有EF下降速度減慢，〈90mm/秒。凡有胸肺慢性疾病的患者，具有上述二項(xiàng)條件者（其中必具一項(xiàng)主要條件）均可診斷肺心病。6.右心導(dǎo)管檢查有條件時(shí)可作漂浮導(dǎo)管檢查，靜息狀態(tài)下肺動(dòng)脈收縮壓〉4kPa（30mmHg），平均壓〉2.6kPa（20mmHg）作為早期肺心病診斷依據(jù)；平均肺動(dòng)脈壓〉4kPa（30mmHg）則應(yīng)考慮肺動(dòng)脈高壓伴右心室肥厚。7.心電向量圖檢查顯示右心室及右心房增大圖形。8.放射性核素檢查：用99mTc－MAA做肺灌注檢查，出現(xiàn)肺上部血流增加，下部減少，示肺動(dòng)脈高壓存在。9.肺功能檢查：顯示通氣和換氣功能障礙。10.動(dòng)脈血?dú)鉁y(cè)定：絕大多數(shù)晚期肺心病患者低氧血癥與高碳酸血癥同時(shí)存在。11.化驗(yàn)檢查：紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和血紅蛋白含量可增高；白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞在感染時(shí)增高；痰培養(yǎng)可見(jiàn)病原菌；血沉一般偏慢；谷丙轉(zhuǎn)氨酶和血漿尿素氮、血及尿的β2－微球蛋白（β2－M）、血漿腎素活性（PRA）、血漿血管緊張素（PATⅡ）等含量增高。12.其他檢查：肺阻抗血流圖檢查、血液流變學(xué)檢查、甲皺微循環(huán)檢查等亦有助于診斷。

治療原則

1.急性發(fā)作期的治療（1）控制呼吸道感染（選擇有效的抗菌藥物）。（2）通暢呼吸道，改善通氣功能消除痰液，止咳祛痰；解除支氣管痙攣。（3）糾正缺氧和消除二氧化碳潴留氧氣療法：低流量持續(xù)吸氧；應(yīng)用呼吸興奮劑；氣管切開(kāi)、氣管插管和機(jī)械呼吸器治療；自血光量子療法；治療肺性腦?。唬?）控制心力衰竭利尿劑：以小劑量、間歇、聯(lián)合、交替、緩慢使用為原則；強(qiáng)心劑：選用作用快、排泄快的強(qiáng)心劑，宜劑量??；血管擴(kuò)張劑的應(yīng)用；降低血粘度。（5）糾正心律失常。（6）糾正酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂。（7）并發(fā)癥的處理：消化道出血、體克、腎功能衰竭、彌散性血管內(nèi)凝血等。（8）營(yíng)養(yǎng)支持療法。2.緩解期的治療（1）治療肺原發(fā)疾?。褐箍取㈧钐?、平喘和抗感染等。（2）提高機(jī)體抗病能力：體育鍛煉；免疫療法；扶正固本療法。（3）改善肺、心功能：膈式呼吸和縮唇呼氣。（4）防治引起急性發(fā)作的誘發(fā)因素：預(yù)防感冒；及時(shí)治療呼吸道急性感染；戒煙并避免各種煙霧刺激。